中年男性，因“酒后驾驶摩托车发生车祸，伤及多处且意识不清”，被送至当地医院。经头颅和胸部CT检查，该患者诊断为左额颞硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑挫伤、颅骨骨折、右锁骨骨折、右肋骨骨折并液气胸、双侧创伤性湿肺。同时，该名患者还伴有血压明显升高（189/116 mmHg），且既往有高血压病史，未规律服药控制及监测血压。
当高血压急症患者合并多系统损伤时，该如何开展早期救治？
为解答这一临床难题，我们邀请到青岛市市立医院 杨洪光教授详细解说其救治策略和诊疗心得。同时，我们邀请到青岛市市立医院东院区 胡丹教授、苏州大学附属第一医院平江新院 孙雪教授重点解说高血压急症患者的早期救治方案及血压控制策略。
01
病史梳理
基本信息
中年男性，因“车祸伤9小时”入院。
CTA检查
患者于入院前9小时酒后驾驶摩托车追尾小轿车，伤及头部、右肩部及胸部、右肘、右膝等部位，伤后意识不清，送及当地医院，行CT检查提示：左额颞硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑挫伤、颅骨骨折、右锁骨骨折、右肋骨骨折并液气胸、双侧创伤性湿肺。
既往史
患者既往高血压病史3年，最高180/105 mmHg，不规律服药，未监测血压，控制不详。其他病史无特殊，无药物过敏史。
体格检查
体温37.9℃，脉搏122次/分，呼吸27次/分，血压189/116 mmHg，Sp02 95%。烦躁，咪达唑仑镇静，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5 mm，光返迟钝，窦性心律，律齐，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿性啰音，腹软，移动性浊音（－），病理征（－）。
影像学检查
图1. CTA检查结果
(2)胸部CT：右锁骨骨折；多发右肋骨骨折并液气胸；双侧创伤性湿肺。
入院诊断
创伤性硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；脑挫裂伤；颅骨骨折；右锁骨骨折；多发右肋骨骨折并液气胸；双侧创伤性湿肺；高血压3级（高危组）。
02
患者治疗
因患者存在多系统损伤，急诊科立即组织神经外科、骨外科、胸外科等相关科室进行多学科会诊。经综合评估，认为该名患者暂无神经外科手术及肋骨骨折手术指征，但需进行保守治疗，并动态监测颅脑CT及胸部CT。待患者病情稳定后，可行锁骨骨折内固定术。
基于多学科会诊结果，对患者进行综合管理以维持生命体征平稳、控制疾病进展：
(1)控制血压（尼卡地平30 mg+0.9% NaCl 20 ml持续泵入，泵速0.5-6 μg/kg/min，于1 h内控制性降低收缩压至150-160 mmHg之间），降低颅内压，预防癫痫和脑疝；
(2)抑酸护胃，预防应激性溃疡（艾司奥美拉唑40 mg qd）；
(3)静脉血栓物理预防（血栓泵），未予以抗凝、抗血小板药物；
(4)抗感染治疗（哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g Q8H）；
(5)高流量湿化氧疗，叩背排痰，雾化祛痰；
(6)镇静镇痛治疗（布托啡诺、丙泊酚泵入）；
(7)营养支持、纠正水电解质酸碱平衡紊乱等对症支持治疗。
03
患者转归
患者意识逐渐转清，血压控制良好，氧合指数改善。次日复查头颅CT示，左侧颞叶、右侧额颞叶脑挫裂伤，较前变化不明显。但患者出现创伤性凝血异常，予以血浆及纤维蛋白原输注。待凝血功能纠正后，进一步降低收缩压至130 mmHg。
图3. 出院前复查头颅CT结果
04
治疗心得
讨论环节
高血压急症患者往往伴有严重的靶器官损伤，在发病早期，血压控制是保障患者生命安全的重要措施之一。基于自身实战经验，胡丹教授、孙雪教授、杨洪光教授围绕高血压急症患者的急性期血压处理策略展开热议。
孙雪教授：
该名患者是非常典型的脑外伤患者。此类患者通常会出现明显的颅内压升高及多个脏器功能损伤，甚至可能发生脑疝等严重并发症。对于颅脑损伤的患者来说，血压控制是保障其生命安全的“第一关”，血压过高可致颅内出血增多，血压过低也可致脑灌注不足，因此，应尽可能将血压水平稳定控制在理想范围内。除心源性疾病的患者以外，尼卡地平适用于绝大多数高血压急症患者，其能在平稳快速降压的同时，扩张冠脉及其他动脉，对重要器官起到保护作用。
杨洪光教授：
急性期降压治疗既要快速达标，又要平稳保持在合适的范围，避免血压水平如过山车般忽高忽低。疼痛、内分泌失调、导尿管堵塞等因素均可能导致患者血压过高，对于此类患者，一般采取对因治疗，通过消除致血压升高的因素，实现血压控制。该案例的患者有明确的高血压病史，且急性期血压较高，应积极予以降压药物，但其同时存在脑外伤，严格来说，待其颅内出血完全停止后，方可使用降压药物。在考虑使用尼卡地平的过程中，“患者有降压需求”是其主要的应用前提，值得强调的是，尼卡地平对于重要器官的保护作用给患者带来了额外的治疗获益，也使得临床医师可以放心地将其应用于急性期降压。
胡丹教授：
END
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