当心衰与房颤形成“恶性循环”时,该如何破局?且看专家解析!

健康   健康   2024-12-11 17:32   上海  






房颤(AF)是心衰患者最常合并的心律失常,二者具有共同的危险因素,常同时存在,相互促进,互为因果[1]。Framingham心脏研究显示,在新发心衰患者中,超过半数合并房颤;同时,在新发房颤患者中,超过1/3患有心衰[1],且房颤发生率随着心功能恶化增加,我国目前心衰合并房颤患者预计超过264万。随着其发病率的持续攀升,心衰合并房颤俨然已成为临床管理的一大难点,对广大临床医师的救治水平提出了极高要求。






本期大咖访谈,我们特邀复旦大学附属中山医院 周京敏教授复旦大学附属华山医院高秀芳教授上海市静安区闸北中心医院 王志华教授,详细讲解心衰合并房颤患者的临床特点,并基于当前循证证据和指南共识,对该患者群体的综合管理方案进行深入剖析,以助力提升我国心衰合并房颤的综合管理能力。

01


鉴于心衰患者较高的房颤发病率和一旦合并房颤后更差的临床结局,对于心衰患者的房颤管理需引起足够重视。在您看来,心衰患者的房颤管理应从哪些方向展开?

高秀芳教授:



由于两种疾病的危险因素(如糖尿病、高血压等)高度重合,房颤与心衰常同时存在,也面临着更高的卒中/栓塞事件风险,和更为迫切的抗凝治疗需求。然而,心衰合并房颤患者往往也是高出血风险人群,其抗凝治疗的选择将更为棘手,需由临床医师在出血风险和栓塞风险之间进行谨慎权衡。另外,部分房颤患者突发急性失代偿性心衰的主要原因是心室率过快,进而导致心功能下降,因此,在积极进行抗凝治疗和节律控制的基础上,房颤患者的室率控制也应得到充分重视。

需强调的是,房颤与心衰均属于慢性疾病,患者病情可能随时间发生波动,因此,长期规范化管理极为关键。最新发表的《2024 ESC心房颤动管理指南》[2]将管理路径从“CC-ABC”更新为“AF-CARE”,强调严格把控危险因素管理、抗凝治疗、节律控制和心率控制等多个环节,以改善患者预后。


王志华教授:



心衰与房颤仍是21世纪心血管疾病领域所面临的两大难以攻破“堡垒”。一旦房颤与心衰共同存在,患者病情往往会迅速进展,且更易发生卒中等不良事件。相较于“CC-ABC”,《2024 ESC心房颤动管理指南》[2]所提出的“AF-CARE”管理路径进一步强调了患者病情动态评估的重要性。受持续性房颤影响,部分患者或在发病后短时间内出现心脏扩大,进而导致心衰。因此,应做好房颤患者的室率控制,以预防疾病的发生发展。而若患者已经发生急性心衰,则应尽快采取措施以改善其症状。待其病情趋于平稳后,建议采取药物治疗、房室结消融术、心脏再同步等治疗手段,将患者心率控制在70-75次/分以下。同时,在房颤综合管理中,危险因素管理、抗凝治疗、节律控制也非常重要。对于符合抗凝适应证的患者,应积极予以长期口服抗凝治疗,以预防血栓栓塞事件。整体而言,对于心衰合并房颤患者,应严格遵循“AF-CARE”管理路径,积极采取综合管理措施,并定期随访评估患者病情,为其提供最佳治疗。


周京敏教授:



“AF-CARE”管理路径是《2024 ESC心房颤动管理指南》[2]的核心内容,其将“[C]共病和风险因素管理”列为首位,充分展现了共病管理对于房颤患者的重要性。鉴于房颤与心衰之间互为因果,打断两者间的恶性循环极为重要。需强调的是,心衰合并房颤患者的综合管理涉及多个方面,对于特定的患者个体,仍应由临床医师根据其实际情况确定治疗优先级。


02


心衰合并房颤患者相较单纯房颤患者拥有哪些特点,基于此您会如何合理为其选择合适的抗凝治疗方案?

高秀芳教授:



相较于单纯房颤患者,心衰合并房颤患者的出血风险相对更高。需强调的是,患者是否接受抗凝治疗的决定性因素是其CHA2DS2-VASc评分,而非HAS-BLED评分。如患者符合抗凝适应证,即使HAS-BLED评分相对较高,仍建议积极采取抗凝治疗,但需要酌情调整口服抗凝药物剂量。在抗凝药物选择上,国内外权威指南均对新型口服抗凝药物(NOAC)给出了明确推荐[1-3];同时,个人认为,便于剂量调整的NOAC可能是更好的选择。


王志华教授:



基于ENGAGE AF-TIMI 48研究等重要循证依据,除了中重度二尖瓣狭窄或植入机械假体心脏瓣膜的患者以外,国内外权威指南均明确推荐优先选择NOAC,其安全性和有效性较华法林更佳,也不需要长期INR监测以确保抗凝治疗效果。另外,心衰患者中老年人群占比更大,基础情况相对欠佳,需相应调整给药剂量。整体而言,临床医师需要综合考虑个体特征、治疗依从性和随访情况、药物易得性等多个相关因素,在权衡获益和风险的基础上,为患者制定合理的抗凝治疗方案。


周京敏教授:



心衰合并房颤患者的合并症可能相对较多,如低体重、合并肾功能不全、合并冠心病需长期服用抗血小板药物等,药代动力学改变、药物间相互作用等因素均可能影响抗凝治疗效果,因此,需考虑选择循证证据更充分、安全性和有效性更佳的抗凝治疗方案。其中,艾多沙班在高龄、低体重的亚洲患者中循证证据相对更为充分,且具有多种品规(60 mg/30 mg/15 mg),可为心衰合并房颤患者提供更为广泛的个性化抗凝选择。


总结


心衰与房颤有共同的危险因素,两者常同时存在,并造成恶性循环。长期规范化综合管理对于患者预后改善、避免疾病进展至关重要,涵盖合并症与危险因素管理、抗凝治疗、心室率控制与节律控制等多个环节。基于充足循证证据,国内外指南均推荐优先选择NOAC进行抗凝治疗,其无需长期随访监测INR,出血风险较华法林相对更低。然而,心衰合并房颤患者往往面临着更高的卒中/栓塞风险和出血风险,且该类患者群体中低体重、高龄、合并症较多的占比相对更大,如何合理调整抗凝治疗方案仍是临床一大难题。在此方面,艾多沙班的循证证据相对充足,且具有3种品规,有助于满足不同临床特征的房颤患者的个体化抗凝需求



专家介绍


周京敏 教授 

复旦大学附属中山医院心内科

副主任,主任医师,医学博士

美国心脏病学fellow(FACC),欧洲心脏病学fellow(FESC)

第八、九届中华医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长

上海医学会心血管病分会委员兼秘书,心力衰竭协作组组长

上海市中西医结合学会心血管病分会副主任委员

上海市优秀学术带头人


高秀芳 教授

复旦大学附属华山医院心内科

医学博士,主任医师,华山医院心衰中心执行主任

主攻方向:心力衰竭,房颤综合管理,心血管代谢医学

先后曾于新加坡国立大学医院心血管研究所(CVRI)、以色列瑞本医学中心研修,美国哈佛医学院GCSRT项目全球临床研究学者

以第一作者/通讯作者发表研究论文20余篇,主持国自然两项

中国生物医学工程学会心律分会(中国心律学会)青年委员

中国房颤中心联盟委员

中国老年医学学会心电与心功能分会委员

中国心衰中心联盟委员

中国老年医学学会高血压分会委员

中国高血压联盟理事会理事

上海市医学会心血管病分会青年委员

上海生物医学工程学会心律专业委员会(上海心律学会)常委兼秘书长

上海市医学会心血管病分会心血管病与代谢学组副组长


王志华 教授 

上海市静安区闸北中心医院心内科

主任,大内科主任

毕业于上海铁道医学院,从事心内科专业工作30年,1999年入选上海市区县百人计划,2018年获上海市五一劳动奖章

从事心血管介入治疗工作,擅长心脏起搏器植入及冠心病介入治疗

主持完成市级区级课题4项,参编专著3部

END

参考文献:

[1]中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024. 中华心血管病杂志,2024,52(03):235-275. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20231101-00405

[2]Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, De Potter TJR, Dwight J, Guasti L, Hanke T, Jaarsma T, Lettino M, Løchen ML, Lumbers RT, Maesen B, Mølgaard I, Rosano GMC, Sanders P, Schnabel RB, Suwalski P, Svennberg E, Tamargo J, Tica O, Traykov V, Tzeis S, Kotecha D; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae176. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176. Epub ahead of print. PMID: 39210723.

[3]中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心律分会. 心房颤动诊断和治疗中国指南. 中华心血管病杂志,2023,51(06):572-618. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230416-00221
审批编码:CN-20241209-00012
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