房颤(AF)是心衰患者最常合并的心律失常,二者具有共同的危险因素,常同时存在,相互促进,互为因果[1]。Framingham心脏研究显示,在新发心衰患者中,超过半数合并房颤;同时,在新发房颤患者中,超过1/3患有心衰[1],且房颤发生率随着心功能恶化增加,我国目前心衰合并房颤患者预计超过264万。随着其发病率的持续攀升,心衰合并房颤俨然已成为临床管理的一大难点,对广大临床医师的救治水平提出了极高要求。
本期大咖访谈,我们特邀复旦大学附属中山医院 周京敏教授、复旦大学附属华山医院高秀芳教授、上海市静安区闸北中心医院 王志华教授,详细讲解心衰合并房颤患者的临床特点,并基于当前循证证据和指南共识,对该患者群体的综合管理方案进行深入剖析,以助力提升我国心衰合并房颤的综合管理能力。
鉴于心衰患者较高的房颤发病率和一旦合并房颤后更差的临床结局,对于心衰患者的房颤管理需引起足够重视。在您看来,心衰患者的房颤管理应从哪些方向展开?
高秀芳教授:
由于两种疾病的危险因素(如糖尿病、高血压等)高度重合,房颤与心衰常同时存在,也面临着更高的卒中/栓塞事件风险,和更为迫切的抗凝治疗需求。然而,心衰合并房颤患者往往也是高出血风险人群,其抗凝治疗的选择将更为棘手,需由临床医师在出血风险和栓塞风险之间进行谨慎权衡。另外,部分房颤患者突发急性失代偿性心衰的主要原因是心室率过快,进而导致心功能下降,因此,在积极进行抗凝治疗和节律控制的基础上,房颤患者的室率控制也应得到充分重视。
王志华教授:
心衰与房颤仍是21世纪心血管疾病领域所面临的两大难以攻破“堡垒”。一旦房颤与心衰共同存在,患者病情往往会迅速进展,且更易发生卒中等不良事件。相较于“CC-ABC”,《2024 ESC心房颤动管理指南》[2]所提出的“AF-CARE”管理路径进一步强调了患者病情动态评估的重要性。受持续性房颤影响,部分患者或在发病后短时间内出现心脏扩大,进而导致心衰。因此,应做好房颤患者的室率控制,以预防疾病的发生发展。而若患者已经发生急性心衰,则应尽快采取措施以改善其症状。待其病情趋于平稳后,建议采取药物治疗、房室结消融术、心脏再同步等治疗手段,将患者心率控制在70-75次/分以下。同时,在房颤综合管理中,危险因素管理、抗凝治疗、节律控制也非常重要。对于符合抗凝适应证的患者,应积极予以长期口服抗凝治疗,以预防血栓栓塞事件。整体而言,对于心衰合并房颤患者,应严格遵循“AF-CARE”管理路径,积极采取综合管理措施,并定期随访评估患者病情,为其提供最佳治疗。
周京敏教授:
“AF-CARE”管理路径是《2024 ESC心房颤动管理指南》[2]的核心内容,其将“[C]共病和风险因素管理”列为首位,充分展现了共病管理对于房颤患者的重要性。鉴于房颤与心衰之间互为因果,打断两者间的恶性循环极为重要。需强调的是,心衰合并房颤患者的综合管理涉及多个方面,对于特定的患者个体,仍应由临床医师根据其实际情况确定治疗优先级。
心衰合并房颤患者相较单纯房颤患者拥有哪些特点,基于此您会如何合理为其选择合适的抗凝治疗方案?
高秀芳教授:
相较于单纯房颤患者,心衰合并房颤患者的出血风险相对更高。需强调的是,患者是否接受抗凝治疗的决定性因素是其CHA2DS2-VASc评分,而非HAS-BLED评分。如患者符合抗凝适应证,即使HAS-BLED评分相对较高,仍建议积极采取抗凝治疗,但需要酌情调整口服抗凝药物剂量。在抗凝药物选择上,国内外权威指南均对新型口服抗凝药物(NOAC)给出了明确推荐[1-3];同时,个人认为,便于剂量调整的NOAC可能是更好的选择。
王志华教授:
基于ENGAGE AF-TIMI 48研究等重要循证依据,除了中重度二尖瓣狭窄或植入机械假体心脏瓣膜的患者以外,国内外权威指南均明确推荐优先选择NOAC,其安全性和有效性较华法林更佳,也不需要长期INR监测以确保抗凝治疗效果。另外,心衰患者中老年人群占比更大,基础情况相对欠佳,需相应调整给药剂量。整体而言,临床医师需要综合考虑个体特征、治疗依从性和随访情况、药物易得性等多个相关因素,在权衡获益和风险的基础上,为患者制定合理的抗凝治疗方案。
周京敏教授:
心衰合并房颤患者的合并症可能相对较多,如低体重、合并肾功能不全、合并冠心病需长期服用抗血小板药物等,药代动力学改变、药物间相互作用等因素均可能影响抗凝治疗效果,因此,需考虑选择循证证据更充分、安全性和有效性更佳的抗凝治疗方案。其中,艾多沙班在高龄、低体重的亚洲患者中循证证据相对更为充分,且具有多种品规(60 mg/30 mg/15 mg),可为心衰合并房颤患者提供更为广泛的个性化抗凝选择。
总结
专家介绍
周京敏 教授
复旦大学附属中山医院心内科
副主任,主任医师,医学博士
美国心脏病学fellow(FACC),欧洲心脏病学fellow(FESC)
第八、九届中华医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长
上海医学会心血管病分会委员兼秘书,心力衰竭协作组组长
上海市中西医结合学会心血管病分会副主任委员
上海市优秀学术带头人
复旦大学附属华山医院心内科
医学博士,主任医师,华山医院心衰中心执行主任
主攻方向:心力衰竭,房颤综合管理,心血管代谢医学
先后曾于新加坡国立大学医院心血管研究所(CVRI)、以色列瑞本医学中心研修,美国哈佛医学院GCSRT项目全球临床研究学者
以第一作者/通讯作者发表研究论文20余篇,主持国自然两项
中国生物医学工程学会心律分会(中国心律学会)青年委员
中国房颤中心联盟委员
中国老年医学学会心电与心功能分会委员
中国心衰中心联盟委员
中国老年医学学会高血压分会委员
中国高血压联盟理事会理事
上海市医学会心血管病分会青年委员
上海生物医学工程学会心律专业委员会(上海心律学会)常委兼秘书长
上海市医学会心血管病分会心血管病与代谢学组副组长
王志华 教授
上海市静安区闸北中心医院心内科
主任,大内科主任
毕业于上海铁道医学院,从事心内科专业工作30年,1999年入选上海市区县百人计划,2018年获上海市五一劳动奖章
从事心血管介入治疗工作,擅长心脏起搏器植入及冠心病介入治疗
主持完成市级区级课题4项,参编专著3部
参考文献:
[1]中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024. 中华心血管病杂志,2024,52(03):235-275. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20231101-00405