多学科协作,共绘糖尿病周围神经病理性疼痛治疗蓝图!

健康   2024-12-05 17:31   上海  

糖尿病周围神经病理性疼痛(Diabetic Peripheral Neuropathic Pain, DPNP)是糖尿病最常见的并发症之一[1],严重影响患者的生活质量。随着全球糖尿病患者的不断增加,DPNP的发病率也呈现逐年上升的趋势。然而,目前DPNP的治疗仍面临诸多挑战,其中包括发病机制尚未完全明确、治疗效果有限、患者依从性不高等问题。因此,如何科学管理DPNP、提高治疗效果,已成为医学界亟待解决的重要课题。


由北京围手术期医学学会和第一三共(中国)联合主办的“多科协作、更进一步——科学管理糖尿病周围神经病理性疼痛学术会议”2024年11月10日广州成功召开。本次会议汇聚内分泌科、神经内科、疼痛科等多学科领域的知名专家学者,共同探索DPNP的科学管理策略及未来方向。


01
群英荟萃,共探科学管理新境界




来自中山大学孙逸仙纪念医院的严励教授、中山大学附属第三医院的陆正齐教授和山东省立医院的傅志俭教授进行开幕式致辞。

严励教授致辞

严励教授在致辞中提到,我国人口基数较大,随着人口老龄化的推进,我国糖尿病发病率仍在攀升[4],随着糖尿病病程的延长,其慢性并发症如周围神经性病变正在严重影响着患者的生活质量[5]糖尿病患者可能分散在内分泌科、神经科、疼痛科等科室中,治疗也应遵循多学科的综合管理策略。本次会议涵盖指南解读、新药介绍及临床经验交流等丰富内容,旨在提升DPNP的诊疗水平。


陆正齐教授致辞

陆正齐教授简要介绍了DPNP的危害、管理流程及药物进展等相关内容。疼痛与血压、呼吸并列,是一种重要的生命体征。未经有效治疗的疼痛会严重损害患者健康,影响他们的睡眠和生理机能,甚至导致精神问题。其中神经病理性疼痛尤为严重,给患者带来了痛苦的体验[6]。治疗疼痛的药物已历经多年发展,相信第三代药物的问世将为DPNP患者带来福音。


傅志俭教授致辞

傅志俭教授谈到,自20世纪末,慢性疼痛就被认定为不仅是一种症状,更是一种体征和疾病。临床医生应从症状、体征和疾病三个角度来认识疼痛,这对患者大有益处。慢性疼痛现已逐渐纳入我国慢病防控重点工作之中,其管理涉及多学科团队合作,临床医生不能仅凭时间来区分急性或慢性疼痛,而应从疼痛机理上加以区分,并掌握初步规范的处理方法。疑难病例仍应转至专科处理。


02
前沿之声,洞见DPNP治疗新策略




严励教授主持

陆正齐教授主持

主题演讲环节,严励教授陆正齐教授担任主持嘉宾。来自中山大学附属第一医院的廖松洁教授、中山大学附属第七医院的林夏鸿教授、佛山市第一人民医院的李晓宏教授就DPNP的发病机制、诊断方法、治疗策略等方面进行了深入阐述。


廖松洁教授进行主题演讲
廖松洁教授从神经病理性疼痛(Neuropathic Pain,NP)的识别、分级诊断、治疗现状与前景角度展开讲解。NP影响着患者的日常生活[2],应从临床特征及量表筛查方法科学来识别NP[3-4][7],在ICD-11慢性疼痛的分类中,NP属于继发性疼痛综合征,需进一步进行病因诊断[8],遵循对因治疗,早期干预,有效缓解疼痛及伴随症状,恢复机体功能,提高生活质量的治疗原则[4]。多个指南均强调,以药物治疗为基础[4],口服药物需滴定剂量以实现最佳疗效和安全性[9-12],同时,局部用药也受到指南相关推荐,临床医师也应重视多学科综合管理。


林夏鸿教授进行主题演讲
林夏鸿教授指出DPNP的病理生理机制复杂,涉及外周及中枢机制[4],临床表现多样,且多为持续性、中重度疼痛[13],为患者带来严重的焦虑、抑郁问题[14]。DPNP的管理主要包括改善血糖及药物止痛[15],现已有多种镇痛药物可用于DPNP治疗,传统钙离子通道调节剂及抗抑郁类药物是目前DPNP的主要镇痛治疗方案[17-19],然而,目前仅有1/3的患者能达到50%的疼痛缓解[14]。因此,美洛加巴林为临床提供了DPNP的治疗新选择。


李晓宏教授进行主题演讲
李晓宏教授围绕钙离子通道调节剂在DPNP临床治疗的地位及治疗需求方面展开讲解。钙离子通道调节剂历经三代发展、不断优化,美洛加巴林的出现为DPNP治疗带来了新选择。它选择性作用于α2δ-亚基,药物疗效提高且耐受性良好[19]。与普瑞巴林相比,美洛加巴林治疗显著降低ADPS评分,且有效率显著提高[20]。对肾功能损伤的患者能进行精准剂量调整,有效提升治疗依从性[21]


03
跨学科对话,共创DPNP管理新篇章




在专题讨论环节,高明松教授韩卫东教授邝建教授彭忠兴教授冉建民教授王若伦教授邹明教授结合自身临床经验,围绕DPNP的诊疗现状,多学科协作全病程管理、个体化治疗方案的制定等方面进行了热烈讨论。

讨论话题1:结合您的临床经验谈谈目前糖尿病性周围神经病理性疼痛的诊疗现状?

彭忠兴教授 广东药科大学第一附属医院
我国糖尿病周围神经病理性疼痛的患者基数大,而且该病症状表现比较复杂,除了疼痛往往还合并感觉异常、睡眠障碍、情感问题等[6]。目前对于这类疾病的认识和诊疗的规范,还有待提升。
药物治疗是该病最根本、最核心的治疗。常用的治疗药物中,钙离子通道调节剂在临床治疗发挥的作用相对比较重要,但第一代、二代钙离子通道调节剂的副作用也比较明显,包括头晕、嗜睡、肥胖、水肿等,限制了在临床上的应用[15]

新一代的钙离子通道调节剂美洛加巴林,与α2δ亚基有高选择性的作用机制[22],使得药物疗效提高的同时又降低了副作用,希望能够成为医生更得力的“武器”,让患者获得更好的治疗效果。

冉建民教授 广州市红十字会医院
关于DPNP的治疗的现状,可以用一高三低来概括:
一高即“发病率特别高”。在糖尿病神经病变中,周围神经病变占50%[22]。除了痛性的病变,还有经常被临床忽视的感觉异常等表现。
第一个低即“知晓率低”。究其原因,首先是患者本身不够重视,不了解该病对以后的生活质量以及糖尿病其他并发症的影响。其次,医院方面关于DPNP相关的筛查做得不到位,筛查后的管理也有待改进[15]
第二个低即“低治疗率低”。对于患者来说严重的疼痛治疗的意愿会比较高,但对于感觉异常等表现,经常被患者和医生忽视[15]
第三个低即“缓解率低”。目前对于痛性周围神经病变治疗,看似有很多方法,但效果都不太好。在药物治疗方面,如第一代、第二代的钙离子拮抗剂,对这种疼痛的缓解率比较低[14],而且副作用较强
很高兴看到第三代钙离子通道调节剂美洛加巴林的上市,该药对于患者疼痛的改善、生活质量的改善等研究数据都比较好。在未来希望通过这类药物的应用,结合糖尿病全身代谢的管理,能够让患者得到很好的治疗,也有利于糖尿病并发症的长期防治。

讨论话题2:钙离子通道调节剂的迭代在糖尿病周围神经病理性疼痛治疗中的价值和地位?

高明松教授 武汉市第一医院
钙离子通道调节剂如第一代的加巴喷丁,作为现在的一线用药,疗效不是特别理想,副作用也很大,不能很好地满足患者和临床医生的需求。第二代的普瑞巴林有所改善,但疗效仍不能满足患者需求,副作用仍比较明显。
美洛加巴林作为第三代的钙离子通道调节剂,与α2δ-1亚基(更多与镇痛作用相关)解离慢,与α2δ-2亚基(更多与副作用相关)解离快[22],从作用机制上来讲,有望达到更好的疗效和更低的副作用,但在使用中也要注意药物起始需逐渐加量,撤药也需逐渐减量,并及时关注可能发生的副作用问题。

相信美洛加巴林的应用,再配合其他的治疗,包括血糖的控制、血糖波动的管理等,对糖尿病周围神经病理性疼痛进行综合的治疗,能达到很好的治疗效果。

王若伦教授 广州医科大学附属第二医院
糖尿病周围神经病理性疼痛非常常见,药物是最常用的治疗手段,但在用药方面,临床诊疗中还存在一些不规范的问题,尤其是基层医院。
如在用法用量方面,我观察到很多处方都是按照常规的给药剂量,但患者可能会出现不良反应,甚至是严重的不良反应。钙离子通道调节剂如加巴喷丁、普瑞巴林以及美洛加巴林等药物的应用需要滴定,从小剂量开始,逐渐增量,减量也要逐渐地减。同时,关于糖尿病周围神经病理性疼痛的诊疗,目前存在一些药物的超说明书用药情况。

糖尿病神经病理性疼痛的治疗,需要多学科之间的协作。在这个过程中,临床药师可以协助各专科医生,在处方审核、患者药学监护等方面发挥专业的作用。

邹明 天津医科大学总医院
糖尿病周围神经病理性疼痛的治疗,主要有一个基石和一个核心。基石就是针对糖尿病的治疗,如调血糖和改善微循环等,这是根本的治疗,也是最重要的方面。
核心就是针对神经病理性疼痛的治疗,在常用的几大类药物当中,钙离子通道调节剂可以说是核心中的核心。因为这类药物在疗效和安全性方面,能够起到很好的平衡。尤其是迭代之后,如第三代的钙通道调节剂美洛加巴林,也为临床提供了新的选择,相信在未来糖尿病周围神经病理性疼痛的治疗当中,肯定会大放异彩。

讨论话题3:如何通过多科协作实现DPNP患者的全程管理?

韩卫东 中山大学附属第八医院
对于糖尿病周围神经病理性疼痛患者来说,监测血糖、胰岛素水平是核心问题,但疼痛却是最困扰病人的问题。一些顽固、严重疼痛的病人会到疼痛科就诊,在给予如吗啡泵等治疗后,患者的疼痛会得到一定程度的改善。但在此基础上,药物的维持治疗也非常重要,现在新上市的美洛加巴林,个人认为比普瑞巴林更进一步,相信会给患者治疗带来新的希望。
疼痛的管理是多学科、多模式、全程管理的过程,不只是在糖尿病周围神经病理性疼痛领域,期待更多的专家、科室联合起来,探索美洛加巴林关于更多领域(如癌痛、三叉神经痛等)的拓展性工作,让患者更加舒适化,生活质量更高。

讨论话题4:滴定临床应用的价值和患者获益如何?

邝建教授 广东省人民医院
在治疗痛性的慢性神经病变时,临床医生要考虑到药物疗效和副作用的平衡,滴定药物的剂量是常规也是最基本的临床逻辑思路。
如美洛加巴林有很好的针对糖尿病周围神经病理性疼痛的适应症,对于包括内分泌在内的多个学科医生而言,是很好的药物治疗“武器”,但所有药物都会存在一定的不良反应。
在临床上使用时,个人更倾向于早期小剂量开始应用,同时根据患者症状的改善情况以及副作用表现,来逐渐增加剂量,达到一个稳定的剂量,之后再根据患者症状的控制程度慢慢地减量。这样对于患者有多方面的获益,既改善了症状,又减少了副作用,同时也减少了药物经济负担。




携手并进,共筑DPNP管理新未来


最后,大会主席严励教授进行了会议总结。早期筛查、综合管理、多学科协作以及药物治疗在减轻患者疼痛、提升生活质量方面至关重要。本次学术会议的成功召开,不仅促进了多学科间的交流,也为DPNP的科学管理提供了更多的思路和方法。希望各位在未来能继续推动DPNP研究领域的发展,为患者提供更加科学、有效的治疗方案。


END

参考文献:

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[9] https://www.nice.org.uk/guidance/cg173

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[22]Domon Y, Arakawa N, Inoue T, et al. Binding characteristics and analgesic effects of mirogabalin, a novel ligand for the α2δ subunit of voltage-gated calcium channels[J]. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 2018, 365(3): 573-582.


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