中老年“三高”患者，胸闷胸痛1年余，3天前因症状加重急诊入院。初步诊断为冠心病，同时超声检查显示患者存在轻度脂肪肝。
对于此类临床情况相对复杂的患者，如何考虑降脂策略才能兼顾疗效达标和用药安全？
为了启发临床医生拓宽诊疗思路，促进理论知识与临床实践的深度融合，我们特别邀请到复旦大学附属华山医院 金波教授、复旦大学附属中山医院青浦分院 白寿军教授、复旦大学附属华山医院 范惠华教授，基于该名患者的治疗管理分享心得体会。
病史梳理
基本信息：患者，男，65岁。
主诉：反复胸闷、胸痛一年余，加重3天。
现病史：患者于1年前出现胸闷胸痛，当时未予重视。3天前胸闷胸痛症状加重，伴出汗。急诊查心肌标志物正常，心电图ST-T改变。否认视物模糊、四肢麻木，胃纳睡眠一般，二便正常，近期体重无明显改变。
既往史：血压升高10余年，最高165/98 mmHg，药物治疗。糖尿病史10余年，血糖控制不佳。
家族史：母亲有糖尿病、高血压病史。
个人史：吸烟30余年，每日20支，偶有饮酒。
实验室检查：
(1) 尿常规：蛋白+。
(2) 血糖：FPG 7.5mmol/L，餐后2h 12.1mmol/L，HbA1c 7.8%。
(3) 血脂：TC 5.03mmol/L，LDL-C 3.35mmol/L，HDL-C 1.02mmol/L，TG 1.98mmol/L。
(4) 微量蛋白尿：UACR 98mg/g。
(5) 肝功能：ALT 86U/L，AST 65U/L，r-GT 97U/L。
肝胆脾胰超声：轻度脂肪肝。
心电图：ST-T改变。
心超：左房增大，左室舒张功能减退。
血管B超：颈动脉斑块。
血管造影：LAD、LCX、RCA三支弥漫严重钙化，RCA严重闭塞。
图1. 血管造影检查结果
初步诊断
冠心病；
高脂血症；
2型糖尿病；
高血压2级 极高危；
颈动脉斑块形成。
治疗经过
行冠状动脉搭桥术 (CABG)
生活方式干预
戒烟禁酒、低盐低脂糖尿病饮食、适当运动。
药物治疗
(1) 降脂：普伐他汀钠片 40 mg qn 口服；
(2) 降糖：二甲双胍 1.0g bid、达格列净 10 mg qd 口服；
(3) 降压：沙库巴曲缬沙坦钠片 1片 qd、琥珀酸美托洛尔 47.5 mg qd 口服；
(4) 冠心病：阿司匹林 100 mg qd、氯吡格雷 75mg qd 抗血小板治疗。
随访
表1. 门诊随访指标变化
诊疗心得
(1) 患者患有冠心病，同时存在肝功能异常，以及高脂血症、高血压、糖尿病等其他合并症，如何选择降脂策略？
患者属于ASCVD超高危人群。研究显示[1],我国患者ASCVD风险越高，LDL-C达标率越低，亟需有效的血脂控制策略。强化降脂策略对于高风险患者的治疗效果并不乐观，对于中国患者而言，高强度他汀与中等强度他汀治疗 LDL-C 达标率无显著差异[1]。出于安全性考虑，国内外权威指南均建议亚裔/中国患者使用中等强度他汀起始治疗。
(2) 如何根据中国人群特点，量身定制最适合中国患者的他汀治疗方案？
a. 中国患者基线LDL-C水平低
在中国，近80%的人群LDL-C水平<130mg/dL[2]。普伐他汀常规剂量即可降低LDL-C水平32%～38%，可帮助80%的中国心血管疾病一级预防患者轻松达标，全面降低心脑血管事件风险。
b. 中国患者对他汀的敏感性更高
我国指南推荐中等强度他汀治疗。普伐他汀40mg是我国指南[3]推荐的中等强度他汀之一。
c. 中国是肝病大国
Meta分析[4]显示，与其他他汀相比，普伐他汀总体安全性优势突出，肝脏不良反应风险少，可有效避免药物性肝损伤。
d. 他汀安全性问题受到广泛关注
普伐他汀是天然水溶性他汀。水溶性他汀通过主动转运进入细胞和组织，相比脂溶性他汀，不易进入肌肉神经等非肝细胞，对肝脏、肌肉、神经产生副作用更少。
e. 中国已进入老龄化阶段
PROSPER研究[5]显示，普伐他汀可有效降低老年患者的血脂水平，降低老年患者心血管事件（包括冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致死和非致死性卒中）发生率。老年患者常合并多种用药，普伐他汀不经CYP450代谢，与其他药物发生相互作用比例较低。
f. 中国患者他汀治疗依从性差
主要是担心不良反应和药物副作用。接受中等强度他汀类药物治疗的患者比接受高强度他汀类药物治疗的患者更容易坚持治疗。LIPID研究[6]显示，长期应用普伐他汀降脂治疗对心理幸福感无不利影响。
讨论环节
对于该患者的诊疗，金波教授和白寿军教授也各自分享了个人的临床实践经验及见解。
金波教授
很多心血管疾病患者，尤其是中老年患者，可能同时存在多种疾病。如病例中的患者就存在肝功能异常、高血压、糖尿病以及高脂血症等，需要同时服用多种药物。药物间的相互作用是影响患者用药安全的重要因素。在多种药物共同作用的情况下，药物间的相互作用可能导致不良反应或降低疗效。在这种情况下，需要仔细分析患者的疾病背景和用药情况，准确评估患者的肝肾功能，选择能够兼顾疗效和安全性的降脂治疗策略。普伐他汀不经CYP450代谢，与其他药物之间的相互作用风险较低，因此在多病共存和多重用药的患者治疗中具有一定的优势。
白寿军教授
冠心病患者往往合并有其他疾病（如高血压、糖尿病等），这些疾病的存在使得临床治疗变得更加复杂。对于这类患者，医生需要兼顾各个方面的因素，遵循现行指南规范，选择个体化的用药方案。
该病例为冠心病合并脂肪肝患者，并非他汀治疗的禁忌人群。在考虑降脂策略时，首先应评估患者肝功能，选择对肝功能影响较小的他汀类药物，以避免药物不良反应的发生。普伐他汀是水溶性他汀，对肝功能影响较小；而且不经过CYP450代谢，与其他药物相互作用少，适合在此类患者中应用。
参考文献：
[1] Zhao S, Wang Y, Mu Y, et al. Prevalence of dyslipidaemia in patients treated with lipid-lowering agents in China: results of the DYSlipidemia International Study (DYSIS)[J]. Atherosclerosis. 2014,235(2):463-469.
[2] Zhang M, Deng Q, Wang L, et al. Prevalence of dyslipidemia and achievement of low-density lipoprotein cholesterol targets in Chinese adults: A nationally representative survey of 163,641 adults[J]. Int J Cardiol. 2018,260:196-203.
[3] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志,2023,51(03):221-255.
[4] Alberton M, Wu P, Druyts E, Briel M, Mills EJ. Adverse events associated with individual statin treatments for cardiovascular disease: an indirect comparison meta-analysis[J]. QJM. 2012,105(2):145-157.
[5] Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial[J]. Lancet. 2002,360(9346):1623-1630.
[6] Stewart RA,Sharples KJ, North FM, Menkes DB, Baker J, Simes J. Long-term assessment of psychological well-being in a randomized placebo-controlled trial of cholesterol reduction with pravastatin[J]. The LIPID Study Investigators. Arch Intern Med. 2000,160(20):3144-3152.
