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典型案例分享
简要病史：61岁男性，因“剑突下闷痛4h、恶心呕吐1h”入院就诊。空腹饮52度白酒约400 ml后约30 min服用二甲双胍850 mg，约4h后出现剑突下闷痛不适、心悸，约7h后出现恶心及呕吐。呕吐物为胃内容物，每次约100 ml，为非喷射性。
既往史：糖尿病病史多年，长期服用二甲双胍，空腹血糖控制在6 mmol/L左右，非空腹血糖控制在8 mmol/L左右；高血压病病史多年，服用氯沙坦钾氢氯噻嗪，血压控制尚可。患者饮酒 40年，每日饮酒量约100 ml。
该例患者入院前有长期二甲双胍与酒精暴露史。此次患者大量饮酒后服用二甲双胍，尤其是空腹大量饮酒，缺乏碳水化合物的补充又并发低血糖，体内糖原耗竭，脂肪分解增加往往伴随氧化不全，产生过多酮体。而过多酮体蓄积于体内，致使血液酸化，加重了酸中毒。
因此，建议服用二甲双胍的患者，避免饮酒。《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》指出：存在乳酸性酸中毒、急性酒精中毒、酗酒人群禁用二甲双胍。
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李一凡等[3]报道了一例青年女性，有精神分裂病史，长期口服氨磺必利治疗。因吃糖后自觉口部发粘，在药店购买二甲双胍50片，一次性口服，2h后出现恶心、呕吐和腹部不适。经入院检查后考虑为二甲双胍过量引起的乳酸酸中毒。该患者病情危重，给予相应治疗措施仍抢救无效，患者死亡。
该例患者服用大量二甲双胍，超过肾脏的排泄功能，导致药物在体内严重蓄积，乳酸产生增加，在体内堆积，导致严重乳酸性酸中毒。
《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》指出：二甲双胍起效最小剂量为500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d。可在进餐时服用或餐后立即服用，剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”，通常每日剂量1500~2000 mg，分2~3次服用。
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综上所述，二甲双胍在临床应用广泛，除了降血糖外，还具有多种生物医学功能，如治疗多囊卵巢综合征、改善非脂肪性酒精肝、抗肿瘤以及保护心血管等。在排除禁忌症后，其可适用于多个年龄层如儿童（10岁及以上的儿童和青少年2型糖尿病患者）、一般成人、孕妇（对于存在严重胰岛素抵抗、增加胰岛素剂量难以有效控制血糖的孕妇，可在知情同意的基础上加用二甲双胍）以及老年群体。
乳酸酸中毒是二甲双胍使用相关的严重不良反应，虽然近年来的研究认为治疗剂量的二甲双胍导致的乳酸酸中毒很罕见，但如临床使用不当也可能导致血乳酸升高，如大量饮酒、过量服用是二甲双胍发生乳酸酸中毒的危险因素。
因此建议临床医师应加强患者教育，提高患者服药依从性。对于存在抑郁症、精神分裂症等精神疾病类患者，应严格管理各种药物，避免滥用或误服。同时建议长期服用二甲双胍的糖友，服药期间避免饮酒，按时、按量遵医嘱服药治疗。
参考文献：
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