病例分享
急性胸痛伴四肢血压不一致一例
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病例情况
基本信息：老年男性。
主诉：胸痛6小时。
现病史：患者入院前6小时睡眠中感胸痛，呈钝痛，持续不缓解，伴恶心、呕吐胃内容物。至当地医院就诊，心电图检查示：aVR导联ST段抬高，II、III、aVF导联ST段压低。实验室检查示：肌钙蛋白：(-)；血红蛋白：83 g/L；肌酐：94.5 μmol/L；外院怀疑急性冠脉综合征不除外，转诊至我院。
既往史：高血压病史4年，高脂血症病史，平素服用氨氯地平和阿托伐他汀，未规律治疗，控制情况不详。20 年前曾因腹主动脉夹层行人工血管置换术（具体不详），平素服用阿司匹林肠溶片。02
诊断经过
体格检查：左上肢血压123/63 mmHg，右上肢血压157/85 mmHg；左下肢血压166/100 mmHg，右下肢血压170/103 mmHg。心率93次/分，律齐，心肺听诊(-)。双侧足背动脉搏动对称有力。
实验室检查：肌钙蛋白Ⅰ 0.059 ng/mL↑；肌红蛋白109.0 ng/mL↑；肌酸酶同工酶6.39 ng/mL↑；NT-pro BNP 370.4 pg/mL↑；血小板87×109/L↓；凝血酶原时间15.1 s↑；INR 1.19↑；D-二聚体12.73 μg/mL↑；纤维蛋白降解产物28.18 μg/mL↑。
影像学检查：
（1）主动脉增强CT：自主动脉根窦部主动脉瓣水平以远至主动脉弓部管腔内可见内膜片影，呈双腔结构；破口位于升弓部，假腔较大，根部及升主动脉近段真腔极小。胸降主动脉及腹主动脉管壁增厚、钙化；肾动脉以远腹主动脉下段管壁环形增厚，下段可见两支髂动脉人工血管，一支与左侧髂外动脉近段吻合，吻合口以远显影好，左侧固有髂总动脉闭塞，左侧髂内动脉显影好；另一支与右侧髂总动脉远段吻合，吻合口偏窄，以远右侧髂内及髂外动脉显影好。
图1. 主动脉增强CT评估结果
（2）冠状动脉CT：冠状动脉呈均衡性。前降支近段钙化斑块，中远段及第一对角支显影好；右冠状动脉紧邻内膜片。其余冠状动脉均未见有意义狭窄。
图2. 冠状动脉CT评估结果
诊断结果：（1）Stanford A型（主动脉夹层阜外Cp型）；（2）腹主动脉支架置入术后；（3）高血压；（4）高脂血症；（5）贫血；（6）反流性食管炎。
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治疗经过
图3. 术后复查主动脉增强CT评估结果
早期识别、准确识别，避免漏诊误诊，指导后续治疗
急性胸痛是临床常见症状之一，多见于急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、食道穿孔等急危重症。当接诊此类患者时，通过全面的病史询问和体格检查进行迅速准确的鉴别诊断是关键。例如，主动脉夹层的疼痛往往起病急且重，疼痛部位及迁移路径与夹层累及的血管相关，且患者双上肢或上下肢血压相差可能较大；肺栓塞和心绞痛的疼痛则主要在胸背部，不向下放射。
目前，CT血管造影是诊断主动脉夹层的首选方法，可清晰显示主动脉夹层的内膜片、真假腔、破口位置和累及范围。另外，经食道超声心动图（TEE）对于主动脉夹层诊断有较高的敏感性和特异性，应用时，应注意多切面观察主动脉内的结构，避免遗漏夹层病变。此外，心电图、心肌酶谱、D-二聚体检查等也有助于鉴别诊断。
需强调的是，部分主动脉夹层患者可能并非典型症状：患者主诉四肢无力，且影像学检查为新发脑梗，经病史询问发现患者有胸痛病史，进一步结合胸部超声和CTA检查发现胸主动脉瘤，其可能与主动脉内膜撕裂累及头臂干开口，阻断了动脉血流，导致新发脑梗。因此，临床需充分重视患者的病史询问，拓宽临床思路，避免漏诊误诊，为患者提供精准且合适的个体化治疗。
迅速控制血压和心率，适当镇静镇痛，降低主动脉壁剪应力
判断手术指征，选择合适术式，为患者提供个体化治疗策略
对于病情较轻、无症状或轻度症状的患者，可以考虑仅通过药物治疗以控制心率和血压，降低主动脉压力。但对于病情较重、主动脉瘤体直径较大的患者，则需要考虑介入治疗或外科手术。其中，介入治疗具有创伤小、恢复快的特点，适用于无法耐受传统手术的高风险患者；而外科手术则适用于病情复杂、需要立即干预的患者。
常见手术方式包括升主动脉置换术、胸主动脉腔内修复术等。术者在术前需要熟悉、掌握患者的病史、检查资料，主动与患者及家属交流，从心理上减轻或消除患者恐惧、紧张心理，为手术创造良好条件，使患者配合手术。在升主动脉置换术中，需特别注意冠脉移植和主动脉瓣的处理，并重视心肌保护，防止心肌缺血再灌注损伤是手术成功的关键之一；而在胸主动脉腔内修复术中，应准确测量主动脉直径和病变长度，选择合适的覆膜支架，同时要注意避免术中操作导致的血管损伤和内漏等并发症。
术后规范管理与长期随访，加强患者教育，避免疾病复发
总 结
主动脉夹层是一种急危重症疾病，主要临床表现为胸背部撕裂样或刀割样疼痛。对于此类有特征性疼痛的患者，即使没有典型的心血管危险因素，也不能轻易排除主动脉夹层的可能。如患者伴有较大的四肢血压差异，应高度怀疑主动脉夹层。
高血压是主动脉夹层发生的重要危险因素之一，且急性期高血压可致内膜进一步撕裂，严重危及患者生命。因此，在不影响重要脏器的前提下，临床需要立即使用钙通道拮抗剂（如尼卡地平）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）等静脉降压药物对主动脉夹层患者进行血压和心率控制，同时予以镇静镇痛药物以缓解患者疼痛。同时，对于症状较重的患者，需及时明确手术指征，尽快开展手术治疗。
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