中年男性患者，主诉“反复胸闷不适1个月”，入院后经造影发现冠脉多段重度狭窄，诊断为不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病。同时，该名患者合并有高血压、糖尿病、痛风等基础疾病，且入院时检查显示血脂水平升高，肝功能不全、脂肪肝。
对于存在肝功能不全的患者，该如何采取合理的冠心病二级预防，以避免进一步损伤肝功能？
患者简介
基本信息
患者，男，49岁。
主诉：反复胸闷不适1月。
现病史
患者于入院1月前反复活动后出现胸闷不适，每次发作2～10分钟，偶有胸痛，伴心悸、冷汗、头晕、头痛，休息后可缓解，无气促，无端坐呼吸、咯粉红色泡沫样痰，无夜间阵发性呼吸困难，无肢体浮肿、少尿，无恶心、呕吐，无黑矇、意识丧失、四肢抽搐、耳鸣及视物旋转，无发热、咳嗽、咳痰、咯血等不适。心电图示：窦性心律，ST-T变化；考虑冠心病、不稳定性心绞痛入院。发病以来，患者精神可，胃纳可，大小便正常，体重无明显下降。
既往史
高血压病史2月，最高血压180/120 mmHg，目前服用厄贝沙坦1片、尼群洛尔1片，每日1次，血压控制尚可；糖尿病史2周，口服西格列汀二甲双胍缓释片1片、达格列净片10 mg，每日1次，血糖控制一般；痛风病史7年余，近期口服非布司他1片，每日1次，尿酸控制情况不详。
个人史
吸烟20年，每天1包。
体格检查
体温：36.5℃；脉搏：72次/分；呼吸：20次/分；血压：137/77 mmHg。
实验室检查
空腹血糖：7.07 mmol/L↑。
血脂：总胆固醇：5.83 mmol/L↑；甘油三酯：2.53 mmol/L↑；高密度脂蛋白胆固醇：0.98 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇：3.89 mmol/L↑。
肝功能：谷丙转氨酶：108 U/L↑；谷草转氨酶：92 U/L↑。
NT-proBNP：362.66 pg/mL↑。
肾功能：尿素氮 9.0 mmol/L↑，肌酐 78.4 μmol/L，尿酸 326.30 μmol/L。
心电图检查
窦性心律，ST段V4、V5水平型压低0.5 mm。
图1. 心电图检查结果
腹部B超
脂肪肝，胰腺、脾脏、双侧肾脏未见明显异常。
超声心动图
左心房增大，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退。
冠脉造影
LAD开口处99%狭窄，LCX不稳定斑块伴90%狭窄；RCA近中段40%狭窄，PL中段99%狭窄。
图2. 冠脉造影检查结果
胸部CT
未见明显异常。
初步诊断
治疗方案
术前用药
替格瑞洛片，每天两次，每次一片；美托洛尔缓释片，每天一次，每次47.5 mg；阿司匹林片，每天一次，每次100 mg；厄贝沙坦片，每天一次，每次150 mg；尼群洛尔片，每天一次，每次一片；西格列汀二甲双胍缓释片，每天一次，每次一片；达格列净片，每天一次，每次10 mg；非布司他片，每天一次，每次一片；阿托伐他汀钙片，每晚一次，每次20 mg。
手术方案
拟对左冠行经皮冠状动脉介入治疗。
经2.5×10 mm球囊预扩后，于LAD内送入3.5×33 mm支架一枚。
图3. LAD内球囊预扩与支架置入
经2.5×20 mm球囊预扩后，于LCX内送入3.0×36 mm支架一枚。
图4. LCX内球囊预扩与支架置入
术后用药调整
改用对肝功能影响较小的普伐他汀。
患者术前AST和ALT水平升高，考虑为脂肪肝引起。同时，患者有严重冠心病、三支病变，RCA仍存在不稳定斑块伴99%狭窄，需要择期处理。故停用阿托伐他汀，改用肝功能影响相对小的普伐他汀40 mg qn po，并使用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗140 mg i.h. qow）联合降脂，以达到降低血脂、稳定斑块、抗炎等治疗效果。另外，予以双环醇保肝治疗，并密切监测肝功能。
术后1个月时门诊复查
患者TC 3.56 mmol/L，TG 1.53 mmol/L，HDL-C 0.80 mmol/L，LDL-C 2.05 mmol/L；ALT 46 U/L，AST 51 U/L；肌红蛋白 10.10 ng/ml，CK-MB(mass) 0.5 ng/ml，肌钙蛋白I 0.003 ng/ml。同时，患者心电图表现正常。经充分治疗后，患者血脂控制情况良好，且肝功能较前明显好转，取得较好的预后结果。
图5. 术后心电图复查结果
精选观点
针对该名患者的治疗管理，我们邀请到诸多临床一线医师发表其看法和心得体会，现将部分精彩观点整理汇总如下，希望能为广大临床医师开展相关工作提供更多帮助！
01
明确ASCVD风险分层，指导制定合理的降脂方案
该名患者患有多种心血管和代谢性疾病，诊断明确，属于ASCVD超高危人群。对于该类群体，应强化冠心病二级预防，积极管理相关危险因素，重视血压、血糖、血脂的控制达标。根据我国指南推荐，应将LDL-C控制在1.4 mmol/L以下或降幅＞50%，但由于患者基础LDL水平较高，单独使用中等强度他汀和胆固醇吸收抑制剂难以使血脂达标，建议使用中等强度他汀联合PCSK9抑制剂治疗。同时，由于患者合并肝功能异常，建议优先选择肝肾双通道代谢的水溶性他汀（如普伐他汀）进行降脂治疗。
02
多学科协作实现“以患者为中心”的多病共治
该患者的病情涉及多个学科领域，治疗方案需要综合考虑每种疾病的需求和相互作用。而不同学科的临床医师共同讨论患者病情，从各自专业角度提出治疗建议，有助于保障治疗方案的全面性与专业性。例如：心内科医师负责冠心病治疗和心脏功能维护，内分泌科医师负责糖尿病、高脂血症、痛风管理等。同时，所有学科的医师均应关注到患者的肝功能保护等问题，定期复查肝功能和血脂水平，以评估药物治疗的疗效和副作用，必要时调整药物方案。在该案例中，阿托伐他汀因可能导致肝酶升高而被替换为对肝功能影响较小的普伐他汀，这一调整体现了权衡治疗疗效与安全性的重要性。
03
加强患者教育，制定长期管理计划
由于冠心病是一种慢性疾病，长期管理计划对于评估治疗效果和及时调整治疗方案至关重要，通过定期复查心梗三项等指标，有助于早期发现并处理可能的心脏事件。除了药物治疗，生活方式的调整对于冠心病和脂肪肝的管理同样重要，适当的饮食控制、进行合理的体育锻炼、戒烟、减轻压力等生活方式改变，对控制病情和预防复发具有积极作用。临床应帮助患者认识冠心病的病因、发展过程和可能的并发症，理解相关症状和注意事项，掌握正确的用药方法和自我管理技巧，提高患者的治疗依从性，从而实现更全面的疾病控制和生活质量提高。
