老年男性患者，因“突发言语不利5小时”被紧急送至医院急救，来院途中测得患者收缩压230 mmHg，入院时血压236/123 mmHg。同时，患者心电图显示左室高电压，头颅MRI显示左侧基底节区急性脑出血、右侧侧脑室旁及小脑半球亚急性期腔隙灶，最终诊断为急性脑出血、高血压急症。
当患者突发高血压急症伴急性脑出血时，应如何快速降压以控制病情持续进展？
患者简介
基本信息
老年男性，因“突发言语不利5小时”入院。
现病史
患者于入院前5小时无明显诱因出现言语不利，伸舌右偏，伴四肢乏力，急呼120送至医院，来院途中测血压发现收缩压为230 mmHg，给予降压治疗（具体方案不详），因病情危重，入我科抢救室抢救。
家族史
父母及兄长均有高血压病病史，且长期服用降压药物，未规律监测血压。
体格检查
血压236/123 mmHg，呈急性病容，痛苦貌，被动体位，神志清，平车推入病房。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。伸舌右偏，右侧鼻唇沟变浅。心肺腹（-），四肢肌力5级，肌张力正常。腱反射存在，病理征阴性。
实验室检查
血常规：中性粒细胞百分比：81.7%↑；
血生化：葡萄糖：10.38 mmol/L↑；
凝血功能：D-二聚体：0.18 mg/L，INR 0.98。
影像学检查
(1) 心电图：窦性心律，左室高电压。
(2) 超声心动图：室间隔及左室壁普遍性增厚，主动脉硬化，左室舒张功能减低，收缩功能正常；彩色多普勒示，各瓣膜未见病理性返流。
(3) 头颅CT：左侧基底节区脑出血；双侧侧脑室旁、基底节区及右侧小脑半球多发腔隙性脑梗死。
图1. 头颅CT评估结果
(4) 头颅MRI：左侧基底节区急性脑出血；右侧侧脑室旁及小脑半球亚急性期腔隙灶。
图2. 头颅MRI评估结果
诊断结果
急性脑出血；
高血压急症。
治疗经过
控制性降压：尼卡地平，50mg，微量泵入，5 ml/h起始；
综合管理：脱水、降颅压、保护脑细胞等治疗。
积极治疗后，患者血压控制在130/80 mmHg，症状有所好转，后转入神经内科接受住院治疗。
精选观点
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患者诊断
急性左侧基底节区脑出血：患者出现言语不利、舌偏等神经功能损伤相关症状，且头颅CT和MRI均显示左侧基底节区脑出血，血压236/123 mmHg，考虑诊断高血压性脑出血；
高血压3级（极高危）：血压≥180/110 mmHg；
双侧侧脑室旁、基底节区及小脑半球多发腔隙性脑梗死：CT及MRI提示脑内存在多个陈旧性梗死灶。
治疗方案
老年急性脑出血患者情况通常较为复杂，处理过程中需要多学科协作，并且要充分考虑患者的年龄、基础疾病等因素，制定个体化的治疗方案。
（1）早期诊断与初步处理
a. 完善实验室及影像学检查：如血常规、凝血功能、血糖、肝肾功能等，了解患者的全身基本情况。同时，应尽早进行CT或MRI检查，明确出血部位、出血量及性质。结合患者的意识状态、肢体活动、言语等方面的表现，采取相关评分量表（如格拉斯哥昏迷评分等）评估神经功能损伤程度，以指导后续治疗方案的制定。
b. 一般治疗：需要卧床休息、心电监护，密切监测患者呼吸、心率、血氧饱和度等生命体征指标。保持呼吸通畅，及时清理呼吸道分泌物，若患者出现呼吸功能障碍，可给予吸氧，必要时行气管插管等，并给予机械通气支持，动脉血氧饱和度需保持在90%以上。
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（2）急诊管理与药物治疗
a. 血压控制：在急性期，一般将血压控制在160-180/90-110 mmHg较为合适，避免血压过高导致再次出血；同时也要避免降压过低影响脑灌注。可选用静脉降压药物，如尼卡地平、拉贝洛尔等，根据血压监测情况调整用药剂量，进而实现平稳血压控制。
b. 止血治疗：对于有凝血功能障碍或正在使用抗凝、抗血小板药物的患者，需要根据个体情况选择合适的止血措施，如补充凝血因子、使用止血药物（氨甲环酸）等，同时监测凝血功能，防止出现凝血异常。
c. 颅内压管理：若患者出现颅内压增高表现（如头痛剧烈、视乳头水肿等），可使用甘露醇、呋塞米等药物以降低颅内压，但应注意监测肾功能、电解质等，避免出现水电解质代谢紊乱等并发症。
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（3）介入和外科手术治疗
a. 手术指征评估：若患者出血量较大（如基底节区脑出血量＞30 ml），或出现严重的颅内压增高、神经功能进行性恶化、出现脑疝早期表现等情况，应评估是否需要进行外科手术治疗。
b. 手术术式：对于出血量相对较小或出血位置较深的患者，可选择微创血肿穿刺引流术；对于较深的基底节区血肿患者，可考虑立体定向手术或神经内镜辅助下微创引流。具体手术方式应根据患者的实际情况，如出血量、血肿位置、患者身体状况等因素进行综合考虑。
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（4）围术期及长期随访管理
a. 并发症预防：患者意识障碍时，需密切观察呼吸情况，防止吸入性肺炎。同时，脑出血患者卧床时间较长，需预防深静脉血栓形成，可应用间歇性气压装置或下肢加压袜等。还可使用质子泵抑制剂等药物进行胃肠道保护、预防应激性溃疡。
b. 康复治疗：在患者病情稳定后，应尽早开始康复治疗，包括物理治疗、言语治疗及认知功能康复，以促进神经功能恢复。
c. 血压管理及二级预防：长期控制血压，避免再次脑出血。进行健康宣教，鼓励患者戒烟、限酒，改善生活方式。
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诊疗心得
（1）详细了解患者病史，全面评估患者体征，以实现快速正确诊断
询问患者病史，了解患者的发病诱因、症状出现的时间及进展情况，有助于快速判断可能的疾病方向。而全面的实验室检查可以帮助排除其他可能的疾病，包括血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能等。对于疑似脑血管疾病的患者，头颅CT和MRI是鉴别诊断急性脑出血和脑梗死的关键检查。其中，CT对于判断脑出血急性期的出血量、部位等更直观，且能快速完成检查便于及时评估病情进展，而MRI能提供更多关于亚急性期等不同阶段病变的信息，两者结合可更全面掌握脑部情况。
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（2）维持基础生命体征，平稳且快速的血压控制，为后续治疗奠定基础
对于急性脑出血患者，首要任务在于维持基础生命体征，以保障生命安全，包括血压控制、气道管理、颅内压监测等。其中，血压控制是生命体征管理的关键环节，需要密切监测血压动态变化，结合患者发病前血压水平、目前病情及整体身体状况，精准控制降压药物剂量和速度进行个体化降压治疗，以防止血压过高导致出血加重，或降压过快过低引起脑灌注不足。常用降压药物有拉贝洛尔、尼卡地平等。另外，脑水肿和颅内压增高是脑出血后常见并发症，可合理应用甘露醇等药物以减轻脑水肿、降低颅内压，同时应注意监测患者的肾功能和电解质情况。
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（3）把握手术指征，慎重选择手术术式，实现更佳患者预后
对于出血量较大、有明显占位效应和进行性神经功能恶化的患者，手术干预可能是挽救生命和改善功能的关键，其主要目的是清除血肿、降低颅内压，减少血肿对周围脑组织的损伤。不同手术术式各有优势：颅内血肿清除术能够彻底清除血肿，但创伤大；钻孔引流术创伤小但可能清除不彻底。在选择手术方式时，要综合考虑患者的年龄、身体状况、出血特点等因素。
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（4）多学科协作管理，加强医患沟通与患教，做好长期患者管理
对于高龄患者或存在多种合并症的患者，多学科团队合作是保障治疗安全性和有效性的关键：神经外科及时手术干预，重症医学科保障生命体征稳定，康复科早期介入促进神经功能恢复。各学科发挥专长能为患者提供更完善的治疗方案。在与患者家属沟通时，应充分考虑到高龄患者的特殊性，清晰、耐心解释病情的严重性、治疗方案及可能的预后情况。由于老年患者恢复可能相对较慢且存在较多不确定性，让家属理解并配合治疗至关重要。同时，对于出院后的患者，需要长期规范用药，严格控制高血压、高脂血症等基础疾病，并定期复发，以预防疾病复发。
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