青年男性患者，因“双下肢突发怕凉、麻木、疼痛11小时”紧急入院，行血管超声示腹主动脉末端及左髂、胫前胫后动脉血栓形成，双肾萎缩，急行“胸主动脉夹层腔内修复术+左下肢动脉取栓术”，以“急性动脉栓塞（双下肢）”收住入院。术后测得血压189/108 mmHg，诊断为高血压急症；实验室检查示心肾功能不全、电解质紊乱。
对于此类临床情况复杂的患者，围术期应如何管理以改善预后？
患者简介
基本信息
老年男性，因“突发言语不利5小时”入院。
现病史
入院前11小时突然出现双下肢怕凉、麻木、疼痛，以左下肢为著，持续性针扎样疼痛，双下肢皮色苍白，皮温低，伴乏力，无头痛、头晕等不适。于当地医院未行特殊治疗，双下肢症状逐渐加重，双大腿皮肤出现花斑样改变。入我院行血管超声检查示：腹主动脉末端及左髂、胫前胫后动脉血栓形成，双肾萎缩，急诊行“胸主动脉夹层腔内修复术+左下肢动脉取栓术”。术后以“急性动脉栓塞（双下肢）”收住入院。
既往史、个人史、家族史
均无特殊。
体格检查
血压189/108 mmHg，心率112次/分。
专科检查
双侧腹股沟以下皮温明显降低，皮色苍白，双大腿皮肤呈花斑状改变，双下肢活动障碍，肌力0级。左侧股动脉未触及搏动，双侧腘动脉、足背动脉和胫后动脉均未扪及搏动。多普勒听诊：双侧足背动脉及胫后动脉均未闻及血流信号。
实验室检查
血常规：白细胞13.49x109/L↑；
血生化：钾2.6mmol/L↓，肌酐324μmol/L↑，肌酸激酶同工酶11.10ng/mL↑；
BNP：>10000pg/mL↑;
D-二聚体：1523.27μg/L↑。
心电图
窦性心动过速；左室面高电压；ST Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6下移0.05~0.15mv。
图1. 入院心电图检查结果
心脏B超
腹部彩超
双肾实质回声弥漫性增强，符合双肾肾病声图像，腹主动脉末端血栓。
双下肢动静脉彩超
CT检查
诊断结果
急性下肢动脉栓塞（双下肢）
肾功能不全
心功能不全
高血压急症
低钾血症
治疗经过
围术期管理：
治疗策略 | 治疗方案 |
降压治疗 | 尼卡地平微泵泵入 |
抗感染治疗 | 头孢哌酮钠舒巴坦钠 |
营养支持治疗 | 肠内营养 |
其他 | 连续性肾脏替代治疗（CRRT） |
镇痛、镇静治疗 | |
患肢保暖 | |
监测肝肾功能、肌红蛋白、血常规、凝血指标等 |
转归：经系列治疗后，患者平均动脉压维持在85~90mmHg；复查CT示双肺少许炎性改变，较前好转，主动脉支架术后改变，右侧腰大肌、髂腰肌较左侧饱满，较前程度减轻；余实验室检查指标、专科检查等均逐渐恢复；患者基本情况稳定，整体恢复良好，转康复科行康复治疗。
图3. 复查CT检查结果
精选观点
患者诊断
急性动脉栓塞（双下肢） 高血压急症 肺部感染伴胸腔积液 急性心功能不全，心包积液 急性肾功能不全 低钾血症 主动脉支架术后
治疗方案
（1）下肢取栓术后管理
a. 抗凝治疗：首选低分子肝素，血栓稳定后可改为口服华法林或直接口服抗凝药。
b. 下肢血供评估：定期监测双下肢动脉搏动、皮温和血供状况。若下肢出现急性缺血（如冰凉、无脉、剧痛），考虑再次介入治疗或手术取栓。
c. 动态影像监测随访：彩超和CTA评估血栓进展和抗凝效果。
（2）高血压急症的处理
a. 优选短效静脉降压药（如尼卡地平）逐步控制血压，但需避免快速降压，以确保灌注压力。
b. 避免使用可能影响外周血管灌注的药物。
（3）改善心肾功能
a. 应用利尿剂、血管扩张剂等药物减轻容量负荷、改善心功能。
b. 避免使用可能加重肾损伤的药物；密切监测尿量、肌红蛋白尿和肾功能，必要时透析。
（4）纠正电解质紊乱
a. 静脉及口服补钾治疗。
b. 监测血钾和心电图。
诊疗心得
（1）快速诊断与及时干预的重要性
急性动脉栓塞和高血压急症均属于临床常见急症，患者的症状发展迅速，可能导致肢体缺血坏死等严重后果，需要迅速诊断和及时干预。因此，对患者的症状和体征进行快速评估，并立即启动相应的治疗流程至关重要。
（2）高血压急症的规范管理
对于高血压急症来说，如何平稳降低患者血压，并且保证重要脏器功能是临床上关注的要点。降压不能过急，也不可有严重血压波动，临床常以静脉持续泵注降压药物实现。同时需密切关注患者生命体征以及重要脏器功能。
（3）多学科合作的重要性
患者为主动脉支架术后和下肢取栓术后，合并心肾功能不全、电解质紊乱，治疗涉及心血管内科、神经内科、血管外科、介入放射科、康复科等多个学科。处理此类复杂病例时，多学科合作是成功治疗的关键，不同领域的专家可以共同制定和执行治疗方案，提高患者的治疗效果。
（4）个体化治疗策略
每个患者的情况都是独特的，因此在治疗时需要个体化方案。根据患者的具体情况，包括血栓的部位、大小、患者的整体健康状况和合并症，制定合适的治疗方案。
（5）密切监测与调整治疗方案
在治疗过程中，需要密切监测患者的病情变化，包括血压、心率、心律、血液学指标、肾功能等。根据监测结果，及时调整治疗方案。
（6）患者教育和长期随访
即使急性症状得到控制，患者也需要长期的随访和康复治疗，包括药物治疗、物理治疗和生活方式的调整，以预防复发和提高生活质量。
END
