合并糖尿病、高脂血症的冠心病患者是否需要强化他汀治疗？制定降脂策略时又有哪些需要考虑的因素？
服用他汀后出现肌痛的冠心病患者是否应该停药？又该如何在减少不良反应和降低心血管风险之间找到平衡点？
存在肝功能异常的高脂血症患者又该如何控制血脂以降低冠心病等心血管疾病的发生风险？
为了启发临床医生拓宽诊疗思路，促进理论知识与临床实践的深度融合，我们特别邀请到中国中医科学院西苑医院 徐浩教授、首都医科大学附属北京朝阳医院 赵文淑教授、中国医学科学院阜外医院 闫丽荣教授，基于3名患者的治疗管理分享心得体会。
病史梳理
基本信息：患者，男，49岁。
主诉：胸痛半年，加重2周。
现病史：患者于半年前开始出现胸痛，快步走时明显，休息数分钟可缓解，近2周加重。
既往史：高脂血症；吸烟10年，每天1包；少量饮酒。
家族史：父亲患有冠心病、糖尿病。
体格检查：血压137/77 mmHg。脉搏72次/分。
实验室检查：
(1)血脂：TG 3.15mmol/L，TC5.17mmol/L，HDL-C 1.07mmol/L，LDL-C 3.75mmol/L。
(2)血糖：Glu 7.78mmol/L，HbA1C 6.7%。
心电图检查：窦性心律，大致正常；HR 72 bpm。
超声心动图：室间隔轻度增厚。
冠状动脉成像：冠状动脉钙化积分134.9分；冠状动脉呈右优势型；前降支近段轻度狭窄，右冠状动脉近中段重度狭窄闭塞，左心室下壁缺血性改变。
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病；
劳力型心绞痛；
2型糖尿病；
高脂血症。
治疗经过
药物处方
硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd；阿司匹林肠溶片 100mg qd；普伐他汀钠片 40mg qn；富马酸比索洛尔片 5mg qd；达格列净10mg qd；单硝酸异山梨酯片20mg bid。
门诊复诊
规律用药，症状明显缓解；戒烟酒；生化复查肝酶正常，肌酸激酶正常。
表1. 门诊复查血脂、血糖指标变化
病史梳理
治疗经过
处方调整
阿托伐他汀20 mg qn → 普伐他汀 40mg qn。
治疗效果
1月后复诊，未出现肌肉酸疼。
表2. 门诊复查生化指标变化
病史梳理
治疗经过
出院带药
普伐他汀 40mg qn。
治疗效果
1月后复诊，肝功能正常，LDL下降。
表3. 他汀治疗前后生化指标变化
(1) 降脂策略的考虑：
a. 合理使用调脂药物是血脂管理的关键。中等强度他汀及其联合治疗是药物降脂的主体，可实现LDL-C降幅25%～85%；临床实践中通常根据血脂异常类型、基线水平以及需要达到的目标值决定是否启动降脂药物的联合应用。
b. 根据ASCVD风险分层确定降脂策略[1]。在无ASCVD的人群中，当生活方式干预3个月后不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物；以中等强度他汀类药物起始，如果仍未达标进入多药物联合降脂阶段。对于ASCVD超高危患者，当基线LDL-C较高，预计他汀联合胆固醇吸收抑制剂仍不能达标时，可考虑直接用他汀+PCSK9抑制剂。
c. 治疗过程中应关注患者用药依从性。接受中等强度他汀类药物治疗的患者比接受高强度他汀类药物治疗的患者更容易坚持治疗[2]。
d. 他汀治疗后出现他汀类药物相关性肌病（SAMS），应及时管理，避免停药可能导致的心血管风险。如已明确SAMS与他汀类药物之间存在因果关系，可通过调整他汀的用药剂量、转换不同类型的他汀（如脂溶性转换为水溶性），或联合使用较低剂量的他汀与其他非他汀类降脂药物，以降低SAMS的严重程度，同时达到目标LDL-C水平。
(2) 普伐他汀在血脂管理中的应用：
a. 有效性
普伐他汀是我国指南推荐的中等强度他汀之一。PROVE IT-TIMI 22研究[3]结果显示，对于大多数LDL-C水平低于132 mg/dL（≈3.4 mmol/L）的急性冠脉综合征（ACS）亚组病人，普伐他汀40mg组与阿托伐他汀80mg组获益无差异。
b. 安全性
普伐他汀为水溶性他汀，与脂溶性他汀比较，对肾上腺、性腺、心脏、大脑等部位的胆固醇合成影响极低，仅选择性作用于肝脏，既有效降低血清胆固醇水平，又防止不良反应发生。
Meta分析显示，与其他他汀相比，普伐他汀总体安全性优势突出，不良事件（包括癌症、横纹肌溶解症、糖尿病、AST/ALT升高、CK升高）发生率与安慰剂相似[4]。尤其在导致转氨酶升高方面，在同类药物中，普伐他汀的风险最低[5]。
我国共识[6]推荐高龄患者首选普伐他汀等亲水性他汀以降低肝脏和肌肉不良反应和新发糖尿病风险。
对于该患者的诊疗，徐浩教授和赵文淑教授也展开了热烈的讨论，并分享了个人的临床实践经验及见解。
徐浩教授：
对于大部分中国的血脂异常患者而言，应用中等强度他汀即可实现满意的血脂控制，临床降脂应以中等强度他汀为首要策略。他汀应用广泛，其安全性不断被讨论。实际他汀是一类获益远超过风险的调脂药物，且总体安全性良好。尤以水溶性他汀较脂溶性他汀在安全性方面更有优势。如普伐他汀对肝功能、肌病、糖尿病的影响均与安慰剂相似，既有效降低血清胆固醇水平，又能减少不良反应发生。
对于冠心病患者，这类患者属于ASCVD极高危或超高危人群，单用他汀治疗可能难以达到满意的降脂效果，此时建议联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂，可替代高强度他汀治疗，疗效和安全性更好。
赵文淑教授：
冠心病合并血脂异常患者的血脂管理较为严格，血脂控制目标要求至少＜1.8mmol/L且较基线降低≥50%；其中超高危患者要求＜1.4mmol/L且较基线降低≥50%，需要强化他汀治疗。但鉴于高强度他汀治疗可能存在的安全性风险，建议临床医生根据患者的基线LDL-C水平起始仍应用中等强度他汀；单用他汀未能使血脂达标时，联合使用非他汀类降脂药物。他汀治疗过程中，应定期监测不良反应。如患者用药后出现肌病、肝损伤等不良反应，应及时调整剂量或转换为强度较低的他汀（如病例2中将阿托伐他汀转换为普伐他汀），避免因不良反应导致的患者依从性不佳，进而影响到血脂控制效果。
参考文献：
