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案例：上诉人天安财产保险股份有限公司因与被上诉人杜某、赵某1、赵飞雁、王金良人身保险合同纠纷一案
案号：（2022）沪74民终737号
法院：上海金融法院
关键词：意外伤害 疾病 中暑
基本案情：赵某2系杜某之子，系赵某1和赵飞雁的父亲。1994年5月2日，王金良与杜某登记结婚。2019年2月15日，天安财保公司出具团体人身意外伤害保险保险单，投保单位为靖江市A有限公司，保险期间自2019年2月16日零时起至2020年2月15日二十四时止，承保方案A，条款名称为团体人身意外伤害保险，保险责任为意外身故、残疾、烧烫伤，投保人数48，无免赔额，每人保险金额40万元……后天安财保公司出具批单，加收保费23,358.33元，申请自2019年3月6日零时起，减少2人，增加41人，增加人数中含赵某2。
2019年8月1日13时30分左右，赵某2在江苏B有限公司场地工作时发现神志不清，经靖江市人民医院诊断为院前死亡。2019年9月10日，靖江市XX局出具工伤认定决定书，认定赵某2于2019年8月1日受到的事故伤害为工亡。居民死亡医学证明（推断）书记载赵某2死亡原因为院前死亡，双方确认赵某2死亡原因为中暑。
涉案团体人身意外伤害保险投保单中特别提示：请仔细阅读背面的保险条款，尤其是黑体字标准部分的条款内容。团体人身意外伤害保险条款第五条约定，身故保险责任为“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故的直接原因导致身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”责任免除部分第六条约定，“因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任……（四）被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏所导致的……”保险条款释义部分约定，“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”
争议焦点：保险公司是否应予赔偿？
法院判决：本案争议焦点在于中暑身亡是否属于意外险的赔付范围。对于“意外伤害”的定义，相关法律法规并未作明确规定。本案保险合同对“意外伤害”的释义为“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，且约定因疾病身故的免责。
本案纷争系因当事人对中暑是否属于疾病范畴的理解存在差异而起。对此，本院认为，现代医学对疾病的定义为对人体正常形态与功能的偏离。有如健康一样，从不同角度考察可以给出不同的定义。本案中，在保险合同未对“疾病”的内涵和外延进行明确约定，且当事人对该保险条款内容存有争议的情况下，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。另外，本案并无证据证明赵某2中暑身故系因其自身疾病和高温工作环境共同导致，故可以认定赵某2中暑系完全由高温等外部因素引起，符合意外伤害外来的、突发的、非本意的特征。
