摘要
背景:胸腔外伤通常包括气胸、血胸或血气胸，这可能需要进行肋间引流（ICD）以进行空气和液体排出，以改善呼吸和循环功能。这是一个简单而能挽救生命的措施；然而，即使在它被拔除后，仍有复发风险。人们不断努力缩短ICD的持续时间，但主要是在非创伤患者中。在这项研究中，我们评估了 ICD 期间负压胸膜抽吸的影响。。
方法:本研究是在1级创伤中心进行的前瞻性随机对照干预试验。符合纳入标准（样本量70）的ICD胸外伤患者随机分为两组，第一组胸膜负压吸引至-20 cm 水，第二组为常规方式，即ICD仅连接到水下密封容器。主要目的是比较icd的持续时间，次要目的是住院时间和胸外伤的各种并发症。
结果:ICD 的持续时间以中位数以及最短和最长天数来衡量。负吸组为4天（2-16天）；常规组也是4天（2-17天）。两组的住院时间也没有显着差异。
结论:胸膜负压吸引对 ICD 的有益效果无法在 ICD 持续时间和住院期间得到证明。两组中复发性气胸、滞留血胸、持续漏气和脓胸等并发症发生率没有显着差异。
证据等级:治疗性研究，二级
全球每年有 440 万人因意外伤害和暴力相关伤害而丧生，占所有死亡人数的近 8%。道路交通伤害 (RTI) 是 5-29 岁儿童和年轻人死亡的主要原因 [1]。近 25% 的创伤性死亡是由于胸部创伤造成的。使用安全带可以保护胸部损伤患者免受严重伤害，RTI 中不受约束的驾驶员会遭受严重的胸部损伤 [2]。胸部创伤经常包括气胸、血胸或血气胸，这可能需要肋间引流（ICD）来排出空气和液体，以改善呼吸和循环功能[3]。ICD 是 75-80% 患者的主要治疗方法，只有 15-30% 的穿透性胸部创伤和不到 10% 的钝性胸部创伤需要手术干预 [4]。ICD 是一种简单且可挽救生命的手术；然而，即使在去除后，它也会带来诸如疼痛、浆液性分泌物、异物感和伤口等疾病。然而，即使使用ICD，部分患者仍会出现反复气胸、滞留血胸、持续漏气、脓胸等胸部创伤相关问题。据报道，在接受 ICD 治疗的胸部创伤患者中，高达 20% 的患者存在血胸残留 [5]。它可以通过多种干预措施进行治疗，例如重新插入 ICD、胸膜内链激酶滴注 (IPSI)、电视辅助胸腔镜手术 (VATS) 和开胸手术。ICD 护理对于这些患者至关重要，需要密切监测。携带 ICD 对于门诊患者来说非常具有挑战性，因为它会带来疼痛。长期以来，人们一直在尝试缩短其持续时间。负压吸引已广泛用于诱导胸膜固定术、促进漏气和血胸引流的快速闭合。大多数研究包括接受肺切除术或肺叶切除术的患者，其主要目的是评估术后漏气的停止情况[6-9]。本研究的主要目的是评估低压胸腔负压吸引术对胸部创伤患者的益处，包括 ICD 的持续时间以及复发性气胸、滞留血胸、持续漏气、脓胸和长度等并发症的发生率。住院时间。我们假设低压负吸会缩短 ICD 的持续时间。
患者和方法
这项前瞻性平行设计的随机对照试验采用 1:1 的分配比例，于 2021 年 1 月 1 日至 2022 年 11 月 30 日在一级创伤中心进行。因胸部创伤被送往急诊科 (ED) 的患者按照高级创伤生命支持 (ATLS) 方案进行管理，并接受胸部 X 光检查和增强计算机断层扫描 (CECT) 躯干扫描，作为初步调查和检查的辅助手段，以诊断气胸、血胸或血气胸。ICD 的适应症是 e-FAST、CXR 或 CECT 上出现血胸或气胸症状的呼吸窘迫症状。
根据纳入标准，如年龄在 15-65 岁之间、胸部创伤（钝性/穿透性创伤）等，招募因外伤性气胸 (PTX)、血胸 (HTX) 或血气胸 (HPTX) 已放置 ICD 的患者。/两者）患者在获得研究知情同意后。排除标准为既往患有慢性肺部疾病、需要机械呼吸机支持、已在之前医院放置过 ICD 的转诊患者、漏气患者（> 1 级）、妊娠、已知凝血病和恶性肿瘤。获得了伦理委员会的批准研究所伦理委员会和该试验在招募患者之前也在印度临床试验注册中心（CTRI）注册。
随机化：
2020年到我中心报告的胸外伤性ICD患者总数约为150例。因此，根据23个月的研究时间，计算出样本量共为70个，每组为35个，保持误差在5%，功率在80%。随机化采用计算机生成的块方法，每个块由4个数字组成，总共有18个块。每个组包含每组2名受试者。分配隐藏性是通过按顺序编号和 密封的不透明信封来实现的。研究人员生成了随机分配序列，信封由不参与研究的人打开，并将参与者分成两组。患者随机分为两组：I组，患者的水密封引流管连接低压（高达-20 cmH20）负吸；而第二组，患者的ICD只连接水下密封引流系统.所有患者均接受扑热息痛镇痛，部分患者辅以阿片类镇痛药和硬膜外镇痛。所有患者均接受胸部物理治疗培训，包括深呼吸练习和激励性肺活量测定。根据机构的方案对患者进行临床监测。
胸部X光片每天和在出院或去除ICD时获得。在移除ICD后，我们记录了所有患者的CXR信息和临床参数。主治医生决定了何时拔除ICD。
拔除ICD前符合以下临床放射学标准：无血输出< 100 ml/day，无呼吸窘迫，胸片（CXR）无残留气胸或血胸，室内空气血氧饱和度> 95%。数据记录在预先确定的形式上，包括人口统计信息、损伤机制、就诊时间、初步调查信息、损伤严重程度评分和相关损伤。主要的结果测量指标是ICD天数的持续时间。次要结果 指标是并发症的发生率（复发性气胸、保留血胸、持续漏气和脓胸），以及需要额外的干预（重新插入ICD、胸膜内灌注链激酶、VATS或开胸术）。
数据分析:
数据采用Stata 14进行分析，以平均标准差（SD）、四分位数范围（IQR）和频率（百分比）表示。连续变量的比较采用独立t检验（服从正态分布）和 Wilcoxon秩和检验（非正态检验）。分类变量的比较采用卡方检验。α误差（p值）小于0.05被认为具有统计学意义。数据记录的终点是患者的出院情况。
结果
在研究期间，共收治了2791例急性损伤患者，其中胸部损伤患者为1034例（37%）。在1034例患者中，只有654例（63.2%）患者需要ICD。在654例患者中， 有584例（89.2%）患者因各种原因不符合纳入标准。1).
最后，将70例胸外伤患者纳入研究，随机分为I组和II组两组。根据e-FAST数据和肺扫描数据，两组均具有可比性，两者之间的差异具有统计学意义 （表1）。
表1
人口统计学数据和基线特征
在负吸引组中 ED 的初次 CXR 评估中，4 名患者出现血胸，2 名患者出现气胸，11 名患者出现孤立性肋骨骨折，18 名患者无任何发现，而在常规组中，4 名患者出现血胸， 7 名患者出现气胸，7 名患者出现孤立性肋骨骨折，17 名患者没有任何检查结果。两组具有可比性，差异无统计学意义（表1）。ICD大多在CECT躯干评估后放置，负吸组出现血胸8例，气胸11例，血气胸16例，常规组血胸7例，气胸14例，血气胸16例。血气胸14例。两组中大多数患者的 ICD 持续时间相似，中位数为 4 天（p 值 = 0.84）（表 2）。
表2
基于到达ED后的调查的描述性分析
表3 结果测量的比较
结论
由于其并发症[10]带来的高发病率和死亡率，胸部创伤仍然是创伤外科医生需要全面处理的最具挑战性的病种之一。之前使用 ICD 负吸进行的大多数研究都是针对肺切除手术，其主要目标是控制漏气 [11-15]。很少有针对原发性自发性气胸 [16] 和外周支气管胸膜插管 [17] 的研究。仅针对胸部创伤患者进行了少数研究 [10, 18–20]。毫无疑问，这些研究中的患者在几个方面与创伤患者不同，包括年龄、肺储备、合并症和手术类型。我们研究中没有患者出现持续漏气的情况。然而，我们的大多数病例由于创伤的性质而有肺实质伤口，而不是进行肺切除的个体，从而导致支气管渗漏。尽管如此，关于其在创伤患者中的使用尚未达成共识。我们患者的 ICD 适应症是血气胸，其次是气胸和血胸。在大多数患者中，如果没有呼吸窘迫，如果没有呼吸窘迫，由于早期扫描，在CECT躯干后放置ICD，以评估相关损伤。
莫拉莱斯等人也报道了类似的表现[10]。在本研究中，阴性吸力组和常规组的ICD中位持续时间具有可比性，分别为4天（2-16天）和4天（2-17天）。在Morales等对110例胸外伤患者进行的类似研究中，负吸组ICD中位持续时间为3天（1-11天），常规[10]组ICD中位持续时间为3天（1-16天）。两组间差异无统 计学意义。我们还研究了二次干预措施，如重新插入ICD、灌注STK、VATS或开胸手术，以治疗复发性气胸或保留性血胸等并发症。两组间差异无统计学意义。
另一方面，Majumdar 等人的研究表明，各组之间 ICD 的平均长度存在统计学上的显着差异：负吸组为 7 天，传统组为 12 天。负压吸引组的平均住院时间为8.97天，而常规组的平均住院时间为13.47天。两组之间也存在显着差异。负压吸引组的平均住院时间较低[19]。
Muslin等人认为，负吸组的平均ICD长度为8.3天，而常规组的平均ICD长度为12.6天。负吸组的平均ICD持续时间较短，表明两组间的差异有统计学意 义。负吸组的平均住院时间为7.2天，而常规组则为12.4天。此外，两组间也有显著性差异。负吸组的平均住院时间[20]较短。
Prokakis等人对接受肺切除手术的患者进行的另一项类似研究中，负压吸引组的平均ICD持续时间为3.6天，而常规组为3.4天[14]。两组之间没有统计学上的显着差异。负压吸引组的平均住院时间为11.2天，而常规组的平均住院时间为10.3天。两组之间没有统计学上的显着差异。本试验中，以负吸组和常规组的中位住院时间（有范围）进行比较，负吸组为4天（2-27天），负吸组为4天（2-29天）。分别在常规组中。两组之间没有统计学上的显着差异。对于最长住院时间，还考虑了其他相关伤害。在 Morales 等人对 110 名胸部创伤患者进行的一项类似研究中，负压吸引组的中位住院时间（有范围）为 3 天（1-14 天），而负压吸引组的中位住院时间（1-22 天）为 3 天（1-22 天）。常规组。两组之间没有显着差异[10]。两项研究的中位住院时间相当。由于相关伤害，最长住院时间被延长。
本研究中，负压吸引组胸部创伤并发症总数为 7 例（20%），而常规组为 5 例（14.2%）。两组之间具有可比性。负吸组中，5例患者出现滞留血胸，其中2例仅重新置入ICD，1例需要胸膜内链激酶重新置入ICD，1例重新置入ICD后仍需开胸，1例直接治疗开胸手术，无需重新插入 ICD。据报道，外伤后残留血胸的发生率为 12% [21]。
2例患者出现复发性气胸；均采用ICD治疗。常规组3例出现保留血胸，1例单独再植入ICD，1例需要VATS并再插入ICD，1例需要开胸并再插入ICD。1例患者需要 开胸手术以进行手术稳定肋骨脱位（SSRF）。在Morales等人对胸腔创伤患者进行的类似研究中，并发症总数为6例，仅在阴性吸力组。常规组并发症总数为7例 , 6例出现凝结性血胸，1例出现复发性气胸[10]。一些研究表明，在肺切除术或肺叶切除术后招募阴性吸患者的好处，主要评估阴性吸对漏气[6,8,14,22]的影 响。只有少数对创伤患者的研究表明低压负胸膜吸能减少ICD [19,20]的持续时间。然而，我们的研究结果是遵循Morales等人的研究。他们研究了110名创伤患 者，并没有显示出任何负吸引[10]的优势。
结论
我们没有观察到ICD低压负吸对ICD持续时间和住院时间有任何有益影响。两组患者在复发性气胸、血胸残留、持续漏气、脓胸等并发症发生率上均无明显差 异。需要对创伤患者进行大样本量的多中心试验，以就使用负压吸引达成共识。
本研究的优点和局限性
这是一项随机对照试验，包括同质创伤患者。然而，本研究样本量小，为单中心研究。提倡采用更大样本量的多中心研究。
翻译和审校：蒋伟杰
END
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