右上縦隔
纵隔的左右对称性
东京医科齿科大学 消化管外科学分野 藤原 尚志
ACM：颈前肌、AoA：主动脉弓、AzA：奇静脉弓、BA：支气管动脉、BCA：头臂动脉、BCV：头臂静脉、CCA：颈总动脉、Eso：食管、IJV：颈内静脉、ITA：甲状腺下动脉、PN：膈神经、RLN：喉返神经、SCA：锁骨下动脉、SCM：胸锁乳突肌、SCV：锁骨下静脉、SNc：交感贲门支、SNT：交感干、TD：胸导管、Tra：气管、 VA：椎动脉，VN：迷走神经
开始连载
“同心圆模型”是我在2012年成为食道外科医生后，经过10年食道癌手术过程中，深入研究解剖学的成果。这次连载将发表这10年的研究成果。
我在2012年（毕业6年）踏上食道外科之路前的3年间，在东京医科齿科大学的相关医院（JA取手综合医疗中心、土浦协同医院）接受了一般消化器外科培训。手术从阑尾炎、胆囊炎、腹股沟疝气开始，逐渐负责大肠癌、胃癌等手术。虽然学到了许多手术技巧，但对“这到底是怎样的结构？”的疑问一直困扰着我。
在这段时间里，我遇到了篠原尚教授（兵库医科大学上部消化管外科）的著作《外科手术插图 第3版》（医学书院）。书中有关胃、直肠、腹股沟的解剖部分特别满足了我的需求。学生时期在东京医科齿科大学学习解剖学的经验，帮助我顺利理解这些解剖知识。
2012年10月，我加入东京医科齿科大学食道外科，专注于通过发育学理解纵隔解剖。2015年4月起，我在国立癌症研究中心东医院跟随大幸宏幸教授学习，进一步丰富了解剖学知识，逐步建立了自己的解剖体系。目前，我能够用一贯的解剖理论解释颈部、纵隔和腹部的结构，并确信这些知识对未来的食道外科医生有很大帮助。
通过篠原尚教授的推荐，我获得了本次连载的机会，希望能够借此平台，充分解释并分享这些年积累的知识。
引言
传统上，解剖学常常从诸如“这是哪条血管？”、“这是哪根神经？”等问题开始，进而深入探讨各种结构的微妙分支，形成一种类似于博物学的研究方式。然而，本系列想要探讨的是“关于筋膜结构的解剖学”。这类知识通常只有外科医才能深刻理解，也正是外科医追寻的解剖学核心所在。
同心圆模型的灵感源自我在左上纵隔淋巴结清扫手术中的经验，然而仅凭此并不能得出存在同心圆结构的结论。确信同心圆结构的重要契机是我在2015年在国立癌症研究中心东病院观察到大幸宏幸先生进行右上纵隔淋巴结清扫手术操作时，加深了我的解剖学理解。
本系列的首个主题是“右上纵隔”，旨在通过审视右上纵隔淋巴结清扫手术的步骤和外科解剖学，以增进对筋膜结构的理解，这是同心圆模型的关键点。虽然手术具体步骤完全由每位外科医生自行决定，但背后的外科解剖学应是共通的，因此对所有食道外科医生都应是重要的参考资料。
图1 - 同心圆模型的三原则
同心圆模型的三原则
1. 左右对称・同心圆状的三层结构
• 同心圆状的三层结构
2. 两侧性的血管・神经支配
• 两侧神经血管分布
3. 层之间的间隙结构
• 层间的潜在间隙
详细解释：
1. 左右对称・同心圆状的三层结构
• 同心圆状三层结构如下：
• 脏器层（Visceral layer）：包括消化管系
• 血管层（Vascular layer）：包括大血管
• 体壁层（Parietal layer）：包括形成体壁的肌肉骨骼系统
这些层指的是包括器官、脂肪组织等各种组织的“区域”的总称，人体组织原则上可以归属于其中的三个层次之一。
两侧神经血管分布
动脉血流通常以相对规律的方式进行，但一般来说，体腔内消化道的血流由大动脉的三个分支控制，即腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系下膜动脉。这些动脉原则上是从背侧向前方向提供血流的。然而，像骨盆和颈部这样没有体腔的区域则接受双侧的血管支配。气管和食道接受来自双侧锁骨下动脉的双侧血流支配。在颈部上纵隔中，典型情况下从上至下、左右四个方向分别由左右的下甲状腺动脉和左右的气管支动脉提供血流。
层与层之间的潜在空间（间隙）
理解同心圆模型的基础知识包括，食道和气管最初源自同一的前肠发育基。气管和食道具有固有的组织，周围由疏松结缔组织形成的筋膜结构（如第3节详述！）分隔开其他组织。这种筋膜结构在同心圆模型中称为“潜在空间”，通常简称为“间隙”。这些间隙由疏松结缔组织形成的筋膜构成，可以比较容易地用钝或锋利工具分离，因此被称为可剥离层。然而，管道和食道的支配血管和神经必须从左右两侧穿过这些筋膜形成的间隙，才能将末梢分布到管道和食道中。神经和血管通常以较为集中的方式在一起通过这些间隙。因此，间隙的筋膜结构会变得模糊不清。这种情况在小肠和结肠的系膜基部等地方也普遍存在。
图 2 ... 灰色粗线=剥离层=筋膜（fascia）
本图是将同心圆模型（图 1）实际应用于上纵隔的图，这正是我所认为的外科解剖。在讨论外科解剖之前，需要确认的是，我绘制的外科解剖图中用[灰色粗线]表示的部分全部意味着由“疏松结缔组织（loose connective tissue）”构成的“筋膜（fascia）”。沿着这条筋膜进行剥离的操作称为“剥离操作”（此外，所有的“切除”操作都称为“切离”）。
在接下来的第 3 回我所认为的“新的食道外科解剖”中详细描述，主要由胶原蛋白（collagen）和弹性蛋白（elastin）组成的立体网状结构的疏松结缔组织中的膜状、片状、二维扩展的部分应该全部称为“筋膜（fascia）”。“筋膜”存在于身体的各个部位，在体内起缓冲和润滑作用。“筋膜”在垂直拉动时是所谓泡沫层的剥离层，而在水平拉动时则被认为是光滑光亮的膜。尽管可能有一些成分上的差异，总称这些为“筋膜”，在图中用[灰色粗线]表示。
另一个需要确认的是，包裹肌肉的硬白色“腱膜”，与这个“筋膜”是不同的东西。当然，肌肉中也存在包裹和束缚肌肉纤维束，作为缓冲和润滑材料的“筋膜”。但是，例如所谓的腹直肌鞘是由腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的侧腹肌的“腱膜”融合而成，仍然不同于这里所述的“筋膜”。
