食道裂孔部
近而遥远的食道裂孔
C:横隔膜脚，E:食道，L:下葉，P:腹膜，PEL:横隔食道靭帯，S:胃，U:上葉Figure 1~9 の略語注
Crus:横隔膜脚，DA:下行大動脈，Eso:食道，IVC:下大静脈，Panc:膵，PN:横隔神経，TD:胸管，VN:迷走神経
引言
实际上，食道裂孔仍然是消化外科医生了解不足的未踏之地。在开胸和开腹的时代，无论从哪个方向接近，这个部位都是最远且难以观察的部分。而即便在胸腔镜和腹腔镜时代，这一部分虽然变得稍微易于观察，但由于腹卧位和仰卧位的体位差异，无法同时从上下两个方向进行观察，准确的整体图像仍然难以把握。
另一个使这一部分解剖理解困难的因素是各种程度的食道裂孔疝。本文所述的个人见解，在某些程度的食道裂孔疝下可能不适用。
本文首先将呈现我个人认为的食道裂孔部的外科解剖，这当然是基于同心圆的层次结构。我想强调的主要观点是，与现有理解不同的横膈食道韧带的实际情况。我将提出横膈食道韧带的假设结构，同时展示现有的解剖结构，并验证与术中所见的一致性。虽然本文所展示的外科解剖尚未经过解剖的验证，因此只能算作假设，但在我自己的手术经验中，它能无矛盾地进行解释。反过来说，如果存在矛盾之处，那就有重新考虑的余地。我欢迎读者指出术中所见与假设的矛盾，这将有助于进一步的改进。期待您的反馈。
如果您对现有的“横膈食道韧带”不太了解，建议先查看Figure 9，了解现有的横膈食道韧带是什么样的，然后再继续阅读我对横膈食道韧带的见解。
首先要关注的是下纵隔的连续性。在下纵隔中，应该称为食道固有间膜还是器官鞘，总之，内脏层包含食道、左右迷走神经及脂肪组织（对应 No.110），它们被包围在构成间隙空间的筋膜结构中，一直到达食道裂孔部。在这个过程中，食道裂孔的“挤压”可能导致食道周围的脂肪组织消失。
类似的情况也适用于下行大动脉及 Aortic layer（背侧大动脉）。下行大动脉及其周围组织包含的 Aortic layer（背侧的血管层）似乎被挤压到隔膜和大动脉裂孔处。
因此，横隔膜的食道裂孔和大动脉裂孔不仅仅是通过食道和下行大动脉这样的管腔结构，还可以认为是内脏层和 Aortic layer 等层本身贯穿的部位。而横隔膜本身属于 心脏层（腹侧的血管层）。通常的肌肉组织属于体壁层，但横隔膜与颈前肌群一样，主要属于血管层的一种特殊肌肉（参见连载第 4 回），与心脏、气管支气管和肺属于相同的心脏层。结果，横隔膜水平的心脏层广泛分布，如 b 图所示。这个点在连载第 6 回的下纵隔总论中会重新确认。此外，心脏层如果扩展到腹部，它不仅包括横隔膜，还包括肝脏和肝圆韧带等腹侧的血管层。横隔膜中的肝脏原基与心脏有非常密切的关联。肝脏通过腹侧肠系膜（胃系膜）以及肝十二指肠系膜与消化管相连，这也表明肝脏属于腹侧的血管层，即心脏层。
如果没有横隔膜将胸腔和腹腔分开，内脏层本应如 a 图所示，在胸腔和腹腔之间连续。然而，实际上，如 b 图所示，横隔膜和食道裂孔使得食道及其内脏层 被“挤压”，结果是“内脏层的外周间隙空间”与“横隔膜脚的筋鞘”融合，固定在食道壁上。这种一体化的筋膜结构已经不再是泡沫状的筋膜结构，而是具有更多胶原纤维的韧带状、腱状组织，在 b 图中用比灰色筋膜结构更深的灰色表示。这就是我所认为的横隔食道韧带。这个横隔食道韧带与食道壁密切附着并融合，基本上无法从食道壁上干净地剥离。
横隔食道韧带的形成原理是基于前面提到的“间隙空间”和“筋膜鞘”的融合，但其实际存在方式会因周围情况而有所变化。食道裂孔大致由 b 图中的横隔膜脚形成其边缘，但前壁部分则由称为中心腱的薄腱膜状组织形成。
后续讨论的基本内容适用于接触横隔膜脚的食道裂孔部（如 c 图所示）以及横隔膜脚与中心腱过渡部位的大部分食道裂孔部。对于前壁的（a）中心腱所接触的食道裂孔部，则不太适用。总而言之，对于（a）中心腱接触的食道裂孔部，从腹部到纵隔（或反之）只需突破中心腱自身（尽管稍厚一点）。然而，接触横隔膜脚的食道裂孔部（c 图）则不同，大部分情况下仅突破一层稍硬的腱膜状膜是不够的，必须突破两层膜，并且即使不希望，也会露出横隔膜脚的肌腹。如果尝试避免暴露而靠近食道侧，反而会损伤食道。这是后续讨论的内容。
