下纵隔区域的各论：胸腔途径与裂孔途径的共同外科解剖
東京医科歯科大学 消化管外科学分野 藤原 尚志
AA:上行大動脈，Bro:気管支，DA:下行大動脈，Eso:食道，IPV:下肺静脈，ITA:内胸動脈，IVC:下大静脈，Lt:胸
部下部食道，Mt:胸部中部食道，PA:肺動脈，PN:横隔神経，SNT:交感神経幹，SVC:上大静脈，TD:胸管，TDN:
胸管周囲リンパ節，VN:迷走神経
前言
在前一篇文章中讨论的大动脉弓下区域（即大动脉弓尾侧的纵隔区域），实际上，即使没有解剖学层结构的知识，仅从手术技术的角度来看，也许并不是一个很难处理的区域。可以说，只要前提是进行良好的术野暴露和牵引，手持超声凝固切开装置，保持专注进行剥离操作，大多数情况下，都能顺利地在干净的术野中完成手术。这是因为这个区域几乎不需要特别关注返喉神经，操作大部分沿着筋膜进行剥离即可。尤其是本次的主题——从下肺静脉以尾侧的下纵隔区域来说，只要沿着降主动脉、心包进行剥离操作，通常不会出现问题。然而，外科解剖并不仅限于此。
正如在第6回中提到的，是大幸医生在2015~2016年间展示了下纵隔区域腹侧的内脏层和心脏层之间的剥离层。这一操作，当时被我们（国立癌症研究中心东医院住院医生）私下称为“保留第111群淋巴结”的手术技术。尽管目前认为这一技术作为清扫技术的实用性相当有限，但明确展示了内脏层和心脏层之间的剥离空间，这在我个人的理解中具有深远的意义，成为思考外科解剖的一个重大转折点。
基于这些见解，我们重新构建了上次介绍的内脏层分为两层的新同心圆模型外科解剖，并在此基础上重新定义了淋巴结编号。若没有这种可重复的定义，无法合理审视准确的清扫范围和效果。尤其是在经裂孔清扫时淋巴结编号问题上，我感觉到外科医生的潜意识在过去几年里发生了显著变化。正如本次的Figure 6讨论的那样，以往我们过于关注“（胸部下部）食管旁淋巴结=第1群淋巴结？”的观念，可能高估了第110群淋巴结的转移频率。不论什么样的定义正确，在没有明确定义（共识）的情况下，不可能对淋巴结转移频率进行准确验证。
此外，外科解剖的重要性增加的另一个重要原因是，以俯卧位为中心的右胸腔途径和仰卧位的经裂孔途径正成为食管癌手术的重要技术。事实上，即使在现今，能够像“左右开弓”那样熟练运用这两种途径的食管外科医生仍然不多。为了有效地实现这种“左右开弓”，了解这两种途径共有的外科解剖知识是必不可少的。外科医生一生中能积累的手术经验数量有限，仅靠“熟悉”来掌握手术绝不是明智之举。如果能够牢记两种途径共有的外科解剖知识并进行手术，那么可以根据各自的优缺点进行途径选择，而不仅仅是基于个人的擅长与否。
我衷心希望在本系列中一贯讨论的外科解剖以及基于此的淋巴结编号定义，能够有助于在日本食管外科领域形成共识。
最初展示的是基于同心圆模型的层结构示意的三张轴向断层图。图a、b、c分别从头侧到尾侧绘制，a图表示的是下肺静脉下端水平的下纵隔头侧端区域，b图表示下纵隔区域的中央部分，c图表示食管裂孔正上的下纵隔尾侧端区域。
这里显示的淋巴结编号是基于筋膜结构定义的，重要的是要认识到这种层结构是持续存在的。然而，这些淋巴结编号只是我们定义的，因此当有人问“这是不是112pul”时，我们只能回答“我是这么认为的”，这让人感到非常无奈。我们希望尽快纠正这种模糊的状况，使得未来从事食管外科的后进者不再被淋巴结编号等问题所困扰。
接下来我们将基于这些图进行外科解剖的解说，但此时需要明确指出的原则是：在整个食管长度中(除腹部食管外)，食管的背侧没有附着内脏层的脂肪组织，而内脏层外周的间隙结构（即在大动脉弓上区域的所谓器官鞘）与食管的背面相一致。此外，在气管分叉部以下的气管分叉下区域和下纵隔区域，食管的腹侧也是如此，即食管的腹侧和背侧都没有内脏层的脂肪组织（No.108，No.110），内脏层的脂肪组织（No.108，No.110）仅存在于食管的左右两侧。这是一个概念，即使理解，但在实际手术或标本整理时却往往被遗忘。
在此，我们希望通过图示展示下纵隔的筋膜结构（用灰色粗线表示），对应第三回讨论的三种筋膜结构。本图中将这三种筋膜结构分别用不同颜色表示，并假设所有有意义的筋膜结构必定可以归类到这三种之一。
上纵隔清扫的清扫边界通常被认为是内脏层和血管层之间的间隙结构（即所谓的器官鞘），这一边界相对简单。然而，在大动脉弓下区域的清扫边界则需要剥离多种筋膜，较为复杂。在手术操作中，由于可以使用能量设备，所以可能不至于“困扰”，但一旦要用言语来解释手术操作，就常常很难描述清楚，这在指导、讨论以及详细记录手术过程时都会带来不便。
这时，可以作为共通语言使用的就是这套筋膜理论。这套筋膜理论最初的构思来源于对下纵隔解剖的考察。能够将各种剥离层进行语言化描述，是基于同心圆模型的筋膜理论的最大优势。
