快速康复胸腔镜楔形切除术后延长住院时间的原因分析？一项前瞻性观察研究

     前言：

在肺切除术中实施术后快速康复（ERAS）或“快速通道”手术计划已导致住院时间（LOS）缩短，而不会增加发病率、阿片类药物使用、医疗成本或再入院率。即使在电视辅助胸腔镜手术（VATS）的ERAS方案下，一些患者在肺叶切除术后也会出现延长的LOS。ERAS VATS楔形切除术后的患者可能仍然面临类似的挑战，然而，这方面的具体数据明显缺乏。

因此，本研究旨在通过传统和患者报告的结局测量来确定ERAS VATS楔形切除术后住院时间延长（大于中位LOS）的原因。

方法：

该研究采用前瞻性观察设计，在丹麦Rigshospitalet（一个公共医疗系统）的哥本哈根大学医院心胸外科进行。在那里，一个全面的ERAS方案已经实施了十多年，用于通过具有标准化三孔前路的VATS进行肺手术的患者。对于肺转移，不常规进行淋巴结清扫，而这是非小细胞肺癌（NSCLC）的标准实践。本研究的方案已在ClinicalTrials.gov注册（NCT 06118593）。此外，它已获得机构审查委员会和数据保护局（P-2022-238）的批准。由于未采用干预措施，因此放弃了伦理委员会的批准。获得所有参与者的知情同意。

入选标准为年龄≥18岁且接受VATS楔形切除术的连续患者。排除标准如下：在过去30天内接受过肺部手术的患者，仅接受胸膜或淋巴结活检的患者，转诊进行冷冻切片随后进行肺叶切除术的病例，拒绝参加研究的患者，以及不懂丹麦语或居住在东丹麦以外的个人。

主要结局是分析LOS和延长住院时间的原因。LOS计算为术后住院夜数。出院标准见补充表1。基于以前ERAS VATS肺叶切除术的类似研究方法，我们在患者计划手术前1 - 4天招募患者。经过培训的研究者从术后第1天（POD 1）开始直到出院在上午8：00和下午4：00进行两次咨询。在每次咨询期间，患者都会被问到：“你为什么要留在医院？”和“如果没有其他问题，您认为您当前的疼痛程度是否会阻止您出院？”为了最大限度地减少记录偏差，上午8：00的咨询不仅旨在以交互方式确保在下午4：00收集的因素，而且还可以补充下午4：00之后发生的原因：此外，通过来自医疗设备的数据，来自数字医疗系统的记录，或直接询问临床医生来验证。漏气定义为数字胸腔引流系统显示的空气流量> 20 ml/min，或者需要插入胸腔引流的显著气胸/皮下气肿。其他术后并发症是根据第10版国际疾病分类确定的。社会因素包括病人选择继续住院或延迟安排转往家中。所有每日延长住院的原因均会单独分析，包括在4：00 PM之前存在的或在4：00 PM至随后的8：00 AM之间新发生的。将延长住院的总体原因作为基于人群的结局进行分析。

作为次要结局，记录了胸腔引流持续时间、最高Clavien-Dindo分级、30天再入院和急诊室访视。此外，我们还记录了术前、术中和病理特征。此外，患者会评估自己的术前压力，并被问及 "您认为您会在术后第一天出院吗？” 所有数据都存储在美国田纳西州纳什的范德比尔特大学的研究电子数据捕获工具（REDCap）中。结果符合流行病学中加强观察性研究报告指南的要求。

统计分析

我们决定纳入150名患者，这是基于我们之前的研究得出的结论，正式效能计算表明我们应该招募160名患者，考虑到10%的未完成率，因此，150名患者的样本量就足够了。使用平均值(1秒用力呼气容积[FEV1]或一氧化碳预测弥散量百分比[DLCO%pre])或中值(FEV1%pre或Fe v1/用力肺活量)对缺失数据进行估算，缺失数据仅限于占2.7%至4.0%的肺功能参数。我们使用科尔莫戈罗夫-斯米尔诺夫和夏皮罗-维尔克检验评估了连续变量的正态分布。如果任一测试结果显示p < 0.05，则表明异常分布。这些变量被表示为中位数和四分位距(IQR)(如果具有异常分布)或均值标准差(如果具有正态分布)。使用Wilcoxon-Mann-Whitney U检验或t检验对这些数据进行比较。分类变量以数量和比例呈现。如果大于20%的预期细胞计数小于5，则采用Fisher精确检验来比较分类结果，否则采用Pearson卡方检验。在单变量分析中（前述检验），对术前特征进行了多变量逻辑回归模型，并且P值小于0.1。在多变量分析中，连续变量保持其自然形式，但根据标准增量转换为增加单位。例如，FEV1以每0.1升增加的量表示。分类变量未改变。Spearman相关性用于评估多变量分析中原因或预测因子之间的相关性。所有统计分析均使用R软件（版本4.3.3，R基金会统计计算，奥地利维也纳）进行，统计显著性水平设为双侧P<0.05。

结果：

在230名患者中，有150名被纳入（图1）。关于术前、术中和病理学特征的详细信息见表1和表2。9例NSCLC患者接受了淋巴结取样。在其余28例未接受淋巴结取样的NSCLC患者中，5例接受了完整肺叶切除术，8例在另一次肺切除术期间接受了淋巴结清扫术，另外，10例患者最初怀疑有转移，但最终病理显示为NSCLC，其中3例拒绝完成肺叶切除术，6例无法耐受，1例仅发现原位癌。

在队列中，55例（36.7%）患者的LOS > 1天（延长住院时间）。与LOS = 1天组相比，LOS > 1天组主要由女性组成，独居和吸烟史患者较多，肺功能较差，美国麻醉医师协会评分较高，但两组术前压力和患者自我预测出院情况以及术中和病理特征相似（表1和2）。

住院时间延长的患者胸腔引流的中位持续时间明显延长，在医院发生的术后并发症明显增多，尤其是Clavien-Dindo分级I-II的并发症。（表3）Clavien-Dindo分级III的并发症中，仅1例患者在POD 0因术后出血需要再次手术，于POD 1出院，其他患者均已出院术后超过1天（3例因大量或长期漏气需要再次手术，1例因持续尿潴留接受手术）。

在住院时间延长的总体原因中，术后疼痛是最显著的因素，影响了24例患者（16.0%）。此外，漏气（n = 22，14.7%）和社会因素（n = 22，14.7%; 19人宁愿延长住院时间，4人等待回家）是主要原因，其次是氧气依赖（n = 11，7.3%），胃肠道因素（n = 8，5.3%;包括3例恶心/呕吐、4例便秘/腹泻和1例两者），泌尿因素（n = 7，4.7%;包括1例尿路感染和6例导尿管尿潴留）、肺炎（n = 2，1.3%），胸腔积液（n = 2，1.3%），乳糜胸（n = 1，0.7%），房颤（n = 1，0.7%）、意识模糊（n = 1，0.7%）和疲乏（n = 1，0.7%）。导致住院时间延长的日常因素见图3。导致住院时间延长的原因之间的具体相关性在补充图1中呈现。

住院时间延长原因之间的具体相关性见补充图1。多变量分析显示，肺功能较好可降低住院时间延长的可能性，而每增加一包年和单独生活则会增加住院时间延长的可能性（表4）。（rs = 0.412，p <0.001），与烟龄数呈弱负相关（rs =-0.373，p <0.001）。然而，FEV 1与独居无显著相关性（rs = 0.117，p = 0.154）。两组之间的30天再入院率和急诊室就诊率无显著差异（表3和补充表2 [显示原因]），未报告死亡。

结论：

三孔法VATS楔形切除术（5.7%淋巴结切除术）后住院时间延长（LOS > 1天）的发生率为37%，即使实施了ERAS方案。未来的策略应侧重于进一步减少术后疼痛和漏气。此外，改善高危患者的围手术期护理至关重要。然而，由于研究设计的限制，必须谨慎解释研究结果。未来的研究应旨在解决这些限制，在更广泛的背景下验证研究结果。优点与创新

1. 单中心前瞻性观察研究：这是第一篇专门针对ERAS VATS楔形切除术后患者住院时间延长的研究，提供了具体的程序和患者中心的证据。

2. 详细的每日原因分析：研究详细记录了患者每日住院的原因，并进行了个体化分析，揭示了导致住院时间延长的多种因素。

3. 患者自我评估：研究包括了患者的自我评估，询问他们是否认为疼痛会阻止他们在没有其他问题的情况下出院。

4. 数据记录和分析的严谨性：所有数据均存储在REDCap中，结果报告符合STROBE指南，确保了研究的透明性和可重复性。

不足与反思

1. 样本量限制：尽管样本量为150，但考虑到非完成率为10%，实际招募了160名患者，导致统计功效略低于期望的0.80。

2. 单中心局限性：作为单中心研究，结果的普适性可能有限，特别是在ERAS协议和VATS实施方面。

3. 漏气定义：研究中漏气的定义可能导致发病率被错误估计。

4. ERAS程序依从性未评估：未评估患者对ERAS程序的依从性，这可能是混杂因素。

5. 参与随机对照试验的患者：一些患者参与了正在进行的关于肺转移淋巴结活检和术中胸腔引流移除的随机对照试验，可能引入了混杂因素。

6. 未来研究方向：需要多中心研究，更大、更多样化的群体来验证和扩展这些发现。

END

翻译及审校   陈中笑+杨明辉