FUJIWARA Hisashi
東京医科歯科大学消化管外科学分野 〒113-8510 東京都文京区湯島 1-5-45
噴门部、腹腔动脉周围与肠系膜基部的解剖概念介绍
引言
至今，我们基于同心圆模型讨论了颈部和纵隔的外科解剖。然而，考虑到人体结构的连续性，这种解剖模型显然也适用于腹部和骨盆区域。腹部区域的细微外科解剖是现代筋膜结构发展最快的领域，其中心内容为基于胚胎期中肠旋转的层结构，这一点在兵库医科大学篠原尚教授的著作《图解外科手术》中广为人知。然而，虽然腹部区域的解剖似乎已被充分讨论，但关于胃系膜、肠系膜与后腹膜之间的关系，仍未形成统一的见解，仍有进一步讨论的空间。例如，癒合筋膜、肾前筋膜、胰后筋膜等术语具体指代范围尚不明确，肾前筋膜是否折返至肠系膜侧等问题，仍需进一步探讨。
同心圆模型对这些问题的合理解决路径即为“肠系膜的基部”，这是人体外科解剖中广泛存在的筋膜结构间隙。明确此间隙的位置可以帮助我们更清晰地理解肠系膜与后腹膜的正确关系。
腹部清扫的挑战
作为食管外科医生，我对腹部区域的解剖一直有自己的思考，特别是在食管癌手术中，进行适当的腹部清扫往往是一个挑战。具体来说，我们不应仅仅关注纵隔的清扫，而忽视腹部清扫的重要性，尤其是那些与喉返神经周围转移频率相当甚至更高的区域。同时，过度清扫则同样不当，例如将清扫范围扩大到胃癌手术标准，以致耗费大量时间和精力。食管癌、食管胃结合部癌的淋巴结转移模式显然不同于胃癌。高频率的No.1和No.2淋巴结转移是食管癌、食管胃结合部癌的显著特点，而在胃癌中No.1和No.2转移的发生率并不高。此外，No.9淋巴结转移的位置也值得注意。与胃癌通过胃系膜转移的路径相比，食管癌因缺少衬托结构，其No.9淋巴结转移距离相对“近”。
因此，对于噴门周围、沿胃左动脉及左膈下动脉的清扫，即使是预防性清扫，也应仔细进行。同时，明确横膈脚和左肾筋膜前叶为清扫边界的意识和技术也尤为必要。我认为这正是食管外科医生在进行食管癌和食管胃结合部癌腹部清扫时应特别重视的方面。相反，对于胰腺上缘的浅表区域及靠近脾脏的胰尾区域的清扫，即使清扫到这些部位在安全、迅速和细致的情况下最理想，但考虑到外科医生的精力和能力有限，此处可视具体情况适当取舍。
腹部操作的重点
毫无疑问，在食管癌手术中的腹部操作最需要注意的是围绕胃右大网膜动静脉的管胃血流的保护，这对管胃的提升操作有重要作用，不可忽视。同时，针对上述食管癌特有的淋巴结转移点进行清扫手术也同样重要。
正如前文所述，在《图解外科手术》中所讲解的基于发生学的解剖学理解已广为人知，人们普遍认为腹部消化道是由肠系膜结构构成的。因此，“肠系膜=内脏层”的概念应该能被大多数消化外科医生轻松理解。而图中所示的内脏层的整体概念，便是首先希望大家理解的内容。
在此需要注意的是，背侧肠系膜的基部实际上仅局限于非常小的区域，而肠系膜结构的整体形态更像是倒扣的“钱袋”或“水母”，其基部呈现出“Ω”型的收缩状结构。一般来说，肠系膜结构在轴位断面（即轴向视图）上似乎更强调所谓的“Ω”型结构，但事实上，由于腹部消化道的血液供应主要依赖于腹腔动脉和肠系膜上、下动脉这些有限的血管，这种“Ω”型并非贯穿整个头尾方向。即使在矢状断面上也呈现出“Ω”型的结构。
