【要点】
◆ 了解左侧食管的概念以及术前通过CT进行评估是提高食管切除术难度的关键因素。
◆ 对于左侧食管病例，不仅需要考虑术中的解剖因素，还要考虑其围手术期可能存在较高的风险。
◆ 手术者左手和助手的适当牵引操作以及在狭小空间内操作内窥镜非常有用。
引言
在胸部食管癌的食管切除术中，随着消化外科领域内镜手术的普及，胸腔镜下食管切除术（minimally invasive esophagectomy, MIE）等低侵袭性食管切除术已被广泛应用。在MIE中，为了识别可剥离层，需要对组织施加适当的牵引力，但在操作空间狭小的情况下，操作可能会变得困难。近年来，有报告指出，患者的解剖学因素，包括胸部食管的走行位置，是增加MIE难度的因素之一。特别是当食管走行位置偏向患者左侧，即“左侧食管”病例中，由于右侧胸腔入路下食管位于最远位置，因此需要对手术技术进行改进。本文将概述左侧食管病例的术前影像评估、术中遇到的高难度场景以及我们科室所采用的一些改进方法。
什么是左侧食管病例？
在食管癌手术中，自右侧开胸食管切除术成为主流术式以来，人们在实际操作中体会到，对于食管向患者左侧深度下沉的“左侧食管”病例，由于手术视野狭窄、操作性差，手术难度明显增加。随着胸腔镜下食管切除术的广泛应用，工作空间的重要性日益凸显，左侧食管病例的手术难度高的特点也逐渐被报道。
尽管目前没有正式的“左侧食管”定义，但通常可以分为上纵隔和中下纵隔两部分来看。在上纵隔中，左侧食管通常是指相对于通常位于正中的气管或椎体，食管偏向左侧的情况。而在中下纵隔，通常观察的是食管相对于椎体和降主动脉的相对位置关系。然而，在推测手术难度时，不仅要考虑单纯的左向偏位，还需结合纵隔前后方向的宽度。冈村等人指出，在上纵隔中，食管向左偏移程度以及气管背侧到椎体前面的高度比值很重要；在中下纵隔，关键在于食管相对于椎体的后方下沉程度，尤其是后者与手术时间延长，即手术难度增加具有相关性（参考文献1）。另一方面，武野等人则报道，在上纵隔空间狭小的病例中，胸部操作时间延长、术中胸部出血量增加，但中下纵隔空间狭窄与上述因素并无关联（参考文献2）。
这里展示了实际病例的术前CT影像。图1展示了上纵隔的左侧食管病例，食管相对于气管大幅偏向左侧，而气管背侧与椎体前面的距离较短。对于这种病例，在分离气管和食管时，或者清扫左喉返神经周围淋巴结时，预计工作空间会较为狭窄。另一方面，图2展示了中下纵隔的左侧食管病例，食管下沉至椎体左后侧。在右胸腔入路手术中，预计食管会被遮挡在椎体的另一侧。此外，在椎体前面有明显骨刺突出的病例（图3）中，食管也会相对下沉至左后方。
另外，在中纵隔平面上，奇静脉弓垂直走行的病例纵隔空间较宽，而斜行走行的病例纵隔空间则倾向于较狭窄。术前CT影像为估计同一区域纵隔宽度提供了参考。
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左侧食管病例与围术期并发症
如前所述，左侧食管病例中，手术时间往往较长，且围术期并发症增多的报告也不在少数。吉田等人报告了左侧食管病例中胸部操作时间延长与术后肺部相关并发症增加的情况（参考文献3）。该报告基于左侧卧位胸腔镜手术，提到了长时间的肺压迫可能是相关原因。此外，内原等人也同样报告了手术时间延长及术后肺炎发生率增加的情况（参考文献4），并对患者背景进行了有趣的探讨。他们指出，左侧食管病例多见于高龄或患有心血管疾病的患者，且多为未接受术前化疗的病例。正如前文所述，随着年龄增长，椎体骨刺向前突出的情况可能增加，且伴随年龄增长及动脉硬化发展，食管也可能随下行主动脉的迂曲而偏移。此外，未接受术前化疗的病例中，肿瘤较大，可能由于重力作用而更向左后侧下沉。图4为一例未对术前化疗产生反应的食管癌肉瘤病例，由于下行主动脉的迂曲和巨大的肿瘤，食管甚至偏移到超过下行主动脉的位置。在左侧食管病例中，除了手术难度增加外，还可能包含高术前风险的患者群体；而在此类病例中，为了确保工作空间，可能需要长时间压迫心脏、肺、气管和支气管，这一因素也需要加以考虑。
针对左侧食管病例的最佳手术方式
胸腔镜下食管切除术在最初由右开胸手术逐渐过渡时，因手术体位与视野的一致性以及容易转为开胸手术的优势，左侧卧位胸腔镜手术曾更为普遍。此后，腹卧位胸腔镜手术逐渐普及，由于该术式几乎不需要压迫肺部，并利用重力使心脏向腹侧倾斜，从而确保了较大的操作空间，现已成为主流。
对于左侧食管病例，目前尚无明确的最佳术式结论，但一般认为腹卧位胸腔镜手术在胸部操作时间较短，且不需要压迫肺部，从术后肺部并发症的角度来看，可能具有优势。
此外，近年来普及的机器人辅助手术能够在狭小空间中提供3D立体视野，并通过多关节功能对深处的食管和淋巴结进行更合适的牵引与操作，因此可能在左侧食管病例中具有优势。另一方面，对于可实施纵隔镜下食管切除术的机构，左侧食管影响较小，亦可作为一种选择。
本科室在左侧食管病例中的手术改进
本科室采用由大幸等人确立的腹卧位胸腔镜下食管切除术，其手术步骤已标准化，对于左侧食管病例和普通病例并无较大差异。图5展示了代表性切口配置。插入摄像端口后，依据胸腔内的解剖位置来决定其他端口的位置。通常，中下纵隔的端口插在腋中线上，但在左侧食管病例中，端口会稍微靠向腹侧。此外，肩胛骨下方的端口用于上纵隔内的食管剥离操作及右喉返神经周围的淋巴清扫。对于椎体腹侧凸出较明显或食管向左侧偏移的病例，将端口放置在略偏腹侧的位置可减少与椎体的干扰，但需注意与内镜的相互干涉。
手术从中下纵隔背侧的操作开始，首先在下行主动脉前找到最佳剥离层，尽可能从头侧向尾侧剥离食管和112aoA的淋巴清扫组织。在此操作中，术者的左手和助手需将食管牵引至前方，内镜需深入观察下行主动脉的剥离层（图2b）。接着，在横膈膜上切开左胸膜，从尾侧向头侧牵引并分离左胸膜，同时清扫112aoA。即便是左侧食管病例，由于心脏在横膈膜水平会上移至腹侧，工作空间变得更大，因此可以牵引食管及112aoA的清扫组织，并从尾侧向头侧逐步切开，以维持工作空间（图6a）。接下来，转向中下纵隔腹侧操作，进入心包背面空间。在此操作中，助手需将心包向腹侧压迫，内镜则进入狭小空间内进行操作，我们使用10mm的柔性内镜，以减少与手术器械的干涉。术者、助手和内镜操作员的协作非常重要，详情请参照原始手术方法。
在气管分叉部位操作时，通常在奇静脉弓下沿食管进行剥离，充分剥离食管腹侧与气管膜之间的组织，然后将107和109区域的组织整体切除。然而在左侧食管病例中，在剥离食管气管间的组织时可能无法获得充分的工作空间，此时可切断奇静脉弓（通常为保留），或在上纵隔处切断食管后，通过牵引断端，从头侧向尾侧进行剥离，这样操作更为容易。
在上纵隔的操作中，通常会在清扫喉返神经周围的淋巴之前，先进行食管的剥离和游离。剥离食管腹侧与气管膜状部之间的组织时，对于左侧食管病例来说，食管容易坠入视野深处，若无法施加适当的牵引，可能会增加损伤气管膜状部的风险。首先沿迷走神经主干向尾侧追踪，在气管分叉部附近稳妥地固定食管，从食管壁进行剥离操作十分重要。在此过程中，由于食管被椎体和气管夹在中间，术者的左手往往难以对气管与食管之间施加足够的牵引力，因此让助手将气管向前滚动以扩大工作空间（图1b）。在清扫左喉返神经周围淋巴时，我们会从胸导管保留的层面剥离食管及其清扫组织，使其呈现膜样结构（图6b）。通常会在食管的一个部位进行缝带牵引，从体外牵引后开始清扫操作，但在左侧食管病例中，工作空间往往较小。在助手将气管壁向前滚动以确保视野的情况下，为了进一步简化操作，我们还会与麻醉科医师协商，轻微放松插管导管的主袖带（main cuff）。同时，为了向背侧施加牵引力，必要时可考虑在食管的两点或三点处进行缝带牵引。另外，在清扫左喉返神经周围淋巴时，我们会使用3mm的抓持钳和电刀，以放宽活动范围限制并提高操作性。我们认为，在狭小空间内进行精细操作时，这种方法非常有效。
机器人辅助手术
如前所述，机器人辅助手术能够提供近距离的3D立体视野以及器械尖端的多关节功能，可能在左侧食管病例中具有较高的实用性。以下描述图4所示的情况，即食管肿瘤位于蛇行的下行主动脉左侧的病例。首先，在保留胸导管的层次切开纵隔胸膜，分离下行主动脉腹侧与食管之间的空间，利用第四臂逐渐将食管向前牵引并进行剥离，以将食管从主动脉的另一侧拉向前侧。接着，在膈肌上方切开左胸膜，并向头侧方向切开。随后，在奇静脉弓下方也切开左胸膜，并向尾侧方向切开。同时，也从腹侧剥离心包背侧并切开左胸膜。通过这些操作，使得只有肿瘤部分与下行主动脉表面相连。在该病例中，最终在膈肌上方将食管离断，牵引断端并沿左胸膜切开的路径继续剥离，从而完成手术。机器人辅助手术能够沿切线方向进行剥离和切除，因此在这种病例中具有显著优势。
结语
据说左侧食管病例大约占整体病例的2~3成，尽管程度有所不同。在术前评估时，必须充分考虑到手术难度可能增加以及围术期风险可能升高的情况。另一方面，关于是否应避免由经验不足的外科医生来执行这些左侧食管病例的手术，仍然存在争议。在我科的手术中，手术解剖知识的共享以及与助手和摄像师的协调，包括手术步骤的标准化，都得到了充分的实施。因此，不论是左侧食管病例还是其他类型的病例，手术步骤并没有显著差异。石山等人通过引入这种手术训练系统，报告称，无论食管的解剖位置或纵隔的宽窄如何，经验丰富的外科医生以及经验较少的外科医生在胸部操作时间上没有显著差异。事先让团队了解左侧食管病例的特点，明确在哪些环节手术难度可能增加是非常重要的，但在实际手术过程中，团队成员应当协调配合，尽可能创造出与平时相同的手术视野。
