要点：
• 颈部清扫是食道外科医生的基本且重要操作，涉及喉返神经和重要血管周围组织的剥离与切除。
• 术前要在脑海中构想清扫范围的头侧、尾侧、内侧、外侧、背侧的标志，并在术野中再现这些标志，从而能够适当地执行淋巴结清扫。
• 尤其是在No.101区域，需要始终关注喉返神经的位置和走向，进行温和且精准的操作。
前言
对于立志从事食道外科的年轻外科医生，上级医生通常会指导他们“首先要掌握颈部操作”，作为未来掌握胸部操作的基础。颈部清扫涉及喉返神经、颈总动脉和颈内静脉等重要血管周围组织的剥离与切除，是食道外科医生的基本且必需的操作。然而，尽管是“基本操作”，但绝非“易于操作”，其难度范围广泛，从预防性清扫到转移或复发病灶的切除，再到伴有胸骨或锁骨切开的血管联合切除操作。我院以前便报道了对于颈胸交界部进展癌的“颈腹先行入路”的有效性，并在实际操作中重视根治性。
对于胸部食道癌，包含No.104区域的三野淋巴结清扫，目的是由日本的食道外科医生确立的彻底的局部控制。在现行的《食道癌处理规约第11版》中，No.101区域在上段食道癌（Ut）中属于第1群淋巴结，而在中段（Mt）和下段食道癌（Lt）中则属于第2群淋巴结，始终被视为应清扫的区域。而No.104区域，在Ut和Mt中属于第2群淋巴结，需进行清扫，但在Lt中属于第3群。各医疗机构根据No.106转移的术中诊断等情况决定是否实施清扫。此外，在根治性化学放射疗法后的挽救手术中，颈部的预防性清扫常常被省略。最近，Udagawa对三野清扫进行了详细的综述，建议阅读。此外，目前JCOG正在计划针对No.104清扫的前瞻性临床试验。
本文将概述我院为胸部食道癌实施的No.101/104区域的预防性淋巴结清扫。
颈部清扫的准备和步骤
● 术前通过CT检查患者的原发病灶和转移淋巴结的有无，还需检查体型和血管走行等解剖学异常（如颈外静脉和颈横动脉的走行、右锁骨下动脉起始异常或高位头臂动脉、纵隔甲状腺肿的有无等）。
● 必须理解颈部的解剖层次结构（图1）。
● 与胸腔或腹腔不同，颈部没有生理性的“腔”，重要结构紧密相邻。因此，施加适当的反牵引并不断创建“剥离层”至关重要。
● 术前需确定清扫范围的头侧、尾侧、内侧、外侧、背侧的标志，并在手术视野中逐一确认和暴露，以确保实现最佳的淋巴结清扫。
● 基本上，术者站在患者的右侧，助手站在左侧进行手术（在清扫No.104R区域时，术者站在患者左侧操作更为方便）。
● 清扫区域的顺序可根据术者的习惯决定，但本院通常按No.101R→No.101L→No.104L→No.104R的顺序进行。
切开皮肤、展开手术视野及准备清扫
● 必备工具：Weitlaner开创器，长Cooper剪刀，Metzenbaum剪刀，双极剪刀。
● 体位：使用肩枕的颈部伸展位（图2）。
● 与腹部操作同步进行。
● 在胸骨上缘一横指处，从两侧胸锁乳突肌锁骨支外侧缘之间作弧形皮肤切开。切开阔颈肌，暴露并制作皮瓣，直下方暴露胸锁乳突肌的肌腹，并将上下皮瓣分别缝合固定于覆盖布上。电刀充分剥离胸锁乳突肌背侧，仅用棉带缠绕胸骨支，清扫No.104时牵引内侧，清扫No.101时牵引外侧。颈前肌群（胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌）在两侧紧贴胸骨附着处缓慢离断，头侧端以3针牵引头侧，从而抬高喉部，使气管周围视野良好（图3）。进一步用Weitlaner开创器稳定术野，并通过频繁移动保持术野张力。
No.101R淋巴结清扫（图4）
● 在清扫No.101之前，用Penrose带包扎总颈动脉并轻轻向外牵引，以扩大操作空间并更容易确认喉返神经。
● 清扫标志：
• 头侧：右喉返神经与甲状腺下动脉交叉处
• 尾侧：右喉返神经的返择部（与胸部操作的清扫区域连通）
• 内侧：气管及食管右壁
• 外侧：右总颈动脉内侧
• 背侧：翼状筋膜
● 首先沿颈总动脉的头尾方向进行电刀切开，用长Cooper剪刀沿颈动脉鞘与翼状筋膜之间滑动，进入气管食管与椎前之间的松弛空间（如果胸部手术先行，通常胸部操作的剥离已经达到此处）。抓持已经具有良好活动性的清扫组织，可以确认向内斜向上行的右喉返神经。基本上，No.101R淋巴结位于神经背侧，因此在预防性清扫中，神经腹侧（气管前方）的脂肪组织通常会因保持血流而被保留。用双极剪刀小心处理从神经头侧分出的细小交感神经和血管，同时确认气管右壁及食管壁，清扫至甲状腺下动脉交叉的高度（如果没有明显的淋巴结转移，甲状腺下动脉会被保留以保持气管血流）。
特别是在尾侧的颈胸交界部，淋巴结转移较为常见，确保清扫连续至胸部操作是很重要的（如果先进行颈部手术，清扫组织不摘除，连接至胸部操作；如果先进行胸部手术，可在清扫头侧边缘处标记以便识别）。
No.101L淋巴结清扫（图5）
● 手术视野的展开与No.101R相同。
● 清扫标志：
• 头侧：甲状腺下端
• 尾侧：尽可能靠近尾侧（与胸部操作的清扫区域连通）
• 内侧：气管正中
• 外侧：左颈总动脉内侧
• 背侧：翼状筋膜
● 首先在外侧沿总颈动脉进行剥离，与No.101R清扫时相同。由于No.101L淋巴结位于左喉返神经的腹侧，因此内侧气管前面的清扫非常重要。首先在气管正中（注意最下甲状腺静脉）沿头尾方向切开脂肪组织，暴露气管壁，然后用长Cooper剪刀沿气管食管沟向左气管壁进行温和剥离，直至暴露食管壁。切除尾侧的胸腺脂肪后，包含喉返神经的清扫组织的可动性会进一步改善。
● 术者用左手持长Cooper剪刀将气管左壁向内侧压排，可以看到被薄结缔组织包裹并平行于食管行走的左喉返神经。使用Metzenbaum剪刀或双极剪刀时，应注意避免对神经的过度牵引或热损伤，谨慎地暴露神经，并将清扫范围扩展至甲状腺下极。
No.104L淋巴结清扫（图6）
● No.104区域主要在内侧，特别是颈内静脉的背侧，转移频率较高，因此需要彻底清扫此区域。另一方面，外侧肩胛上腕方向的脂肪组织可以通过剥离和牵引轻松抬起，但过度清扫反而容易发生，因此应注意清扫范围的适当性。
● 清扫标志：
• 头侧：肩胛舌骨肌
• 尾侧：锁骨下静脉
• 内侧：颈内静脉，迷走神经
• 外侧：胸锁乳突肌外缘，颈外静脉（不一定需要确认）
• 背侧：前斜角肌，膈神经，颈横动脉
● 首先沿着颈内静脉外缘，在头尾方向充分剥离颈动脉鞘，如果有必要，可以在颈内静脉上放置血管带，轻轻牵引至内侧（在放置血管带时，应注意甲状腺中静脉等分支）。肩胛舌骨肌可以切除，但笔者保留它作为手术中确认清扫区域头侧边界的参考标志。
● 术者用左手镊子把持清扫组织，在电刀操作时暴露出被结缔组织包裹的迷走神经，并切开其与脂肪组织之间的疏松结缔组织（避免轻率地切入脂肪组织）。必要时，可以使用长Cooper剪刀进行钝性剥离，逐渐抬起清扫组织。此时，可以确认到包裹在深颈筋膜深叶内的前斜角肌和膈神经，从而确定背侧的“深度”。
● 助手用肌钩轻轻提起此空间，术者在头侧将该空间扩展至肩胛舌骨肌的高度，在外侧扩展至胸锁乳突肌的外缘，在尾侧则在保留颈横动脉的情况下（处理进入清扫组织的细小分支时使用小夹子）充分剥离至胸导管入口周围。
● 在该空间放置纱布，然后用电刀从腹侧迅速切除脂肪组织。特别是在尾侧，如果要保留胸导管，应确保在不切入脂肪的水平上进行可靠的结扎处理。
No.104R淋巴结清扫（图7）
● 基本步骤与No.104L淋巴结清扫相同。
● 由于没有胸导管入口，与No. 104L相比，静脉角周围的空间更宽敞，脂肪组织的剥离也更为容易。
清扫结束后的引流
● 清扫后，拍摄四个区域的快照，并将其记录在病历中。
● 在食道手术中，颈部操作术后的出血风险较高，因此必须仔细确认止血情况。如果有可疑部位，应在麻醉科医生的帮助下通过提高气道内压确认止血情况。此外，在No.104区域（特别是在保留胸导管的病例中），术后可能发生颈部淋巴漏，应检查是否有淋巴液漏出。如果有淋巴漏，可以考虑使用夹子或将周围组织一起进行Z型缝合以进行松弛结扎。
● 从前胸部插入15Fr引流管到两侧No.104区域，进行两层缝合闭合。如果术后引流量低于100 mL/天，可以拔除引流管。
术后并发症
● 出血：术后立即出现的出血需考虑对气道的影响，及时开创并检查出血部位。
● 淋巴漏：如果引流量超过500mL/天，应考虑淋巴漏。首先，可以将肠内营养改为无脂肪，或暂时中止。如果引流量没有减少，可以考虑使用奥曲肽或去甲肾上腺素等药物；若引流量超过1,000mL/天，则应尽早考虑经导管淋巴管栓塞术或胸腔镜下胸导管结扎术。
结束语
● 近年来，食道癌手术逐渐以胸腔镜或腹腔镜为主的微创手术成为主流，年轻外科医生必须掌握镜下技术。同时，颈部淋巴结清扫作为一种技术，涉及用电刀或Metzenbaum剪刀精细剥离喉返神经和血管，具有很大的技术挑战和兴趣。
● 首先，仔细观察指导医师进行颈部淋巴结清扫的每一个动作，理解每项技术的目的，并加以实践。通过不断的重复这一过程，逐步提高技术水平。
