颈部和锁骨上区域
两侧No.104淋巴结
東京医科歯科大学 消化管外科学分野 藤原 尚志
ACMs:前頸筋群，AcN:副神経，ASM:前斜角筋，AoA:大動脈弓，BA:気管支動脈，BCA:腕頭動脈，CCA:総頸動 脈，CFV:総顔面静脈，ECA:外頸動脈，Eso:食道，ICA:内頸動脈，IJV:内頸静脈，ITA:下甲状腺動脈，OHM:肩 甲舌骨筋，PG:耳下腺，PN:横隔神経，RLN:反回神経，SCA:鎖骨下動脈，SCM:胸鎖乳突筋，SCV:鎖骨下静脈，SHM:胸骨舌骨筋，SMG:顎下腺，SNT:交感神経幹，STA:上甲状腺動脈，TCA:頸横動脈，TD:胸管，TM:僧帽筋，Tra:気管，VA:椎骨動脈，VN:迷走神経
前言
在颈部手术中，白色泡沫状的筋膜结构往往非常明显，出血量也相对较少，手术通常进行得很顺利。手术操作主要依靠电刀，在直视下进行，是一项充满手术乐趣的操作。此外，No.104区域由于与喉返神经无关，并且淋巴结转移的频率也不高，因此在食管癌手术中被认为是一个“特别没有困难”的区域。另一方面，现有的解剖学教科书中，对颈部的筋膜结构描绘得非常清晰，这与胸腹部不同。然而，这些现有的筋膜结构并不直接适用于食管癌手术（至少我是这么认为的）。尽管名称复杂，但在实际手术中并没有发挥任何作用。现在回想起来，原因之一可能是食管癌涉及的颈部区域是“下颈部和颈胸交界区域”。
以前我自己在No.104区域手术时，总是强烈感觉到这个区域存在两个重要的领域。No.104区两个领域的讨论，似乎更容易被有丰富颈部淋巴结清扫经验的外科医生理解和共鸣。这两个领域的层次差异最终让我得出了一个结论，即接下来我要解释的“血管层的双层结构”。假设包括气管分岔以下的中下纵隔在内的人体结构基本上是腹侧和背侧的双层血管结构，那么很多解剖学上的问题就能得到解释。这种“血管层的双层结构”实际上是同心圆模型的进一步发展。
虽然这种双层结构看似随意，但从发育学的角度来看，大血管系统原本就有明确的腹侧和背侧之分（参见本文图2），而这些大血管所属的组织（淋巴系统）也有腹侧和背侧的之分，这一点并不奇怪。不过，源自鳃弓动脉的大动脉弓和奇静脉弓等“弓”形血管作为连接腹侧和背侧血管的桥梁，其腹侧和背侧的区分并不明确，因此在上纵隔中不需要做这样的区分。这一点在后来才明白。在接下来的颈部、中下纵隔和腹部的讨论中，将基于这种双层化的血管层新同心圆模型进行。
近年来，对于食管癌的颈部淋巴结清扫常常被省略。确实，不是所有的食管癌都需要进行颈部淋巴结清扫，但某些食管癌确实需要进行这一操作。虽然学会讨论更多的是胸腔镜技术，特别是左上纵隔的解剖和手术技巧，但在内镜外科手术不太适用的颈部区域，外科解剖的研究并没有取得进展。如果保持现状，颈部淋巴结清扫将逐渐被食管外科医生遗忘。当然，不必要的颈部淋巴结清扫不应进行。我的观点是，为了让年轻的食管外科医生从有限的经验中学到更多，我们需要颈部也有明确系统的外科解剖知识。
颈部应用同心圆模型的第一步是理解“第101号淋巴结属于内脏层（Visceral layer），第104号淋巴结属于血管层（Vascular layer）”，但仅此还远不足以体现同心圆模型的真正有用性。通过理解包括其他结构在内的三层结构，可以实现更为合理的手术。因此，在解释血管层的双层化之前，首先通过模式化的颈部横截面图确认各层所属的结构，进而基本了解颈部的层结构。
(1) 内脏层（Visceral layer）：气管、食道、咽喉（包括环状软骨和甲状软骨）、舌骨、甲状腺、喉返神经等。这些结构属于鳃弓来源的器官及其所属组织，考虑到它们与上纵隔的连续性，理解起来并不困难。第101号淋巴结位于该区域（该区域在第4回讲解中已详细解释）。
(2) 血管层（Vascular layer）：总颈动脉、颈内静脉、迷走神经的血管神经系统，前颈前肌群（胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌）。这一层包括第104号淋巴结（以及第102号上/中）。颈前肌群的特殊性在第4回讲解中已解释过，再次强调，尽管颈前肌群是肌肉组织，但其包含在血管层内，这一点非常重要。
(3) 体壁层（Parietal layer）：颈前肌群以外的肌肉（胸锁乳突肌、斜方肌、斜角肌、阔颈肌）、锁骨上神经等颈神经、膈神经、臂丛神经、脊椎、胸骨、锁骨、肩胛骨。肌肉骨骼系统属于这一层。后面会详细讲解，关于食管癌，这个区域的淋巴结可以认为是第100号表层/副腋（No. 100 spf/ac）等。
本次讲解的重点是第104号区域。首先，详细理解这张图对于合理理解颈部外科解剖最为重要。在这些解剖结构中，需要特别注意的是，第104号区域（或第102号中段）对应的血管层（Vascular layer）并不像通常认为的那样向外侧和背侧延伸。真正连续的是副神经区域的脂肪组织（第100号副腋区域）（Figure 5中详细描述）。
最重要的是，这种简单的同心圆结构成立的前提是，这个横截面位于颈部的中间部分。从此处往下，颈胸交界区域，血管层和体壁层与上肢有连续性（锁骨下动静脉、淋巴流以及臂丛神经等），因此简单的同心圆结构不再适用。这就是两个第104号区域的问题所在，对此的解决方案是将血管层（Vascular layer）分为两层的外科解剖方法。
从心脏出来的血流通过颈总动脉供应到头颈部，通过锁骨下动脉供应到两上肢，随后大体通过伴行的静脉回流。因此，从这些区域的淋巴回流沿动脉分布是合理的。
从胚胎发育学角度来看，颈总动脉源自腹侧主动脉，因此是腹侧血管，而锁骨下动脉源自第7节间动脉，是背侧血管。因此，将各自的淋巴引流视为不同区域是合理的。正如图a所示，考虑到发育过程，大血管系统本质上区分为腹侧和背侧。因此，在改进的同心圆模型中，如图b所示，将主动脉弓以上的颈部和上纵隔的腹侧血管层区分为“颈总动脉层”，背侧血管层区分为“锁骨下动脉层”。在这里分隔层与层的筋膜被称为“间隙”。
这种区分不仅适用于主动脉弓以上的区域，也适用于下纵隔和腹部，即区分腹侧血管层和背侧血管层（这是第6回讲解的主题）。
在颈部连接头部的“颈总动脉层”和连接外侧的“锁骨下动脉层”在起始部的区分并不明显，因为它们都起源于没有腹侧和背侧区分的主动脉弓。它们在中枢侧（内侧）的区分是模糊的（实际上是同一组织）。如图c所示，可以将其比作食指和中指的关系。此外，从间隙的中断来看，这与肠系膜的基部类似。
这是一个有用的概念。然而，仅凭这些概念，在实际手术中获取有效的理解是困难的。接下来将详细解释这些概念在实际人体中的应用。以下讲解将以左侧为例进行说明。
Figure 3 ... 腹側の Vascular layer=「総頸動脈の層」=内深頸領域
在图3的a部分，已经移除了体壁层，显示出腹侧血管层的全貌。在b部分，移除了腹侧血管层，展示了其与背侧血管层的关系。
