筋膜论
同心圆模型作为普外科解剖学的筋膜论
東京医科歯科大学 消化管外科学分野 藤原 尚志
ACMs:前頸筋群，AoA:大動脈弓，BCA:腕頭動脈，BCV:腕頭静脈，CCA:総頸動脈，Eso:食道，IJV:内頸静脈，PN:横隔神経，RLN:反回神経，SCA:鎖骨下動脈，SNT:交感神経幹，SVC:上大静脈，TD:胸管，Tra:気管，VN:
迷走神経
引言
第三部分将探讨同心圆模型在普外科筋膜结构中的重要性。我最初通过“同心圆模型”迅速掌握了解剖概要的区域是上纵隔，但随后我不仅限于上纵隔，还将同心圆模型的应用范围扩展到其他领域，旨在更普遍地阐明外科解剖。在这个过程中，不得不考虑的前提就是本次的主题“筋膜论”。
现代消化器外科手术和解剖讨论中的“泡沫层”、“剥离层”和“疏松结缔组织层”。这些本应统称为“筋膜（fascia）”，这是本次筋膜论的根本所在。针对这一筋膜论的反驳常常源于对“筋膜”与“腱膜/腱组织”的混淆。所谓包裹肌肉的更硬的膜状组织，例如腹直肌鞘、腹外斜肌腱膜以及大腿和小腿中类似的肌腱组织等，并不属于“筋膜”。这一前提至关重要。
在此基础上，将筋膜根据属性和局部区域分为三种类型的筋膜论是本次的主题。由于筋膜结构可能遍布全身，给每一个筋膜命名并不现实（例如像著名的Gerota筋膜）。然而，在手术中，准确的名称是必不可少的，而接下来介绍的“筋膜三分类”正为此提供帮助。
图 1 筋膜是由胶原蛋白和弹性蛋白构成的三维网状结构
本稿的前提是，筋膜呈现出由胶原蛋白和弹性蛋白构成的三维网状结构在二维上扩展的形态，从而在垂直牵引时被识别为所谓的“泡沫”剥离层，而在水平牵引时则被识别为光滑的膜状结构（图1a）。由胶原蛋白和弹性蛋白组成的疏松结缔组织的筋膜，古典上被归类为“结缔组织”（图b）。它是由成纤维细胞产生的胶原蛋白和弹性蛋白所构成的网状结构，作为生物体内的缓冲材料和润滑材料。
此外，筋膜作为网状组织形成淋巴系统的支架，与局部体液循环密切相关，并且筋膜中包含的脂肪细胞负责产生脂肪，因此筋膜和脂肪组织几乎可以视为一个连续的组织。这一广泛的功能使其被认为是一个系统的器官，这也是最近对“筋膜”概念的理解。在外科手术的角度来看，筋膜特别被强调为“剥离层”。
当然，筋膜也存在于肌肉组织中（图c）。然而，与硬腱膜不同，筋膜以肌纤维为单位包裹肌肉（筋内膜），将其束缚在一起（筋周膜），最终包裹整个肌肉（筋外膜），并作为肌肉组织的缓冲材料和润滑材料发挥作用。
在消化系统肿瘤手术中，沿着筋膜进行剥离是合理的。广泛使用的“屏风状切除法”就是剥离先行手术的一种类型。剥离和切离的定义是，将对“筋膜”的分离称为“剥离”，对筋膜以外的脉管和实质组织的分离称为“切离”（图a）。实际手术中，由于血管可能跨越筋膜走行，因此剥离和切离的区分可能有些模糊。然而，如果忽略可以用电刀止血的细小血管切离，那么剥离主要使用电刀等，切离则使用某种封闭装置（如夹子或结扎），因此剥离和切离的区分是完全可能的。
这种手术的基础是“筋膜”，在图b和图c中用[灰色粗线]表示。本稿图中的所有[灰色粗线]都表示这种筋膜结构。以下介绍的筋膜三分类，归根结底是“什么筋膜构成了边界”，这是现代外科解剖的要点，有助于有效进行剥离操作。所有的筋膜都是连续的，到处都有融合和分离。严格分离融合的两层筋膜在现实中是困难的，但问题的关键不在于筋膜是两层还是三层，而在于剥离时是否能沿着适当的筋膜进行操作。能够按照预期进行剥离操作，正是消化系统肿瘤手术技巧的体现。
