大动脉弓下的同心圆模型：总论
不再称之为中下纵隔
東京医科歯科大学 消化管外科学分野 藤原 尚志
AA:上行大動脈，AoA:大動脈弓，AzA:奇静脈弓，BA:気管支動脈，Bro:気管支，BCA:腕頭動脈，DA:下行大動脈，Eso:食道，IPV:下肺静脈，IVC:下大静脈，PA:肺動脈，PN:横隔神経，RLN:反回神経，SCA:鎖骨下動脈，SCV: 鎖骨下静脈，SNc:交感神経心臓枝，SNT:交感神経幹，SVC:上大静脈，TD:胸管，TDN:胸管周囲リンパ節，Tra: 気管，VN:迷走神経
引言
在前几期的系列文章中，我们已经讨论了从大动脉弓到头侧的区域，即左右上纵隔区域及颈部区域。现在，我们将转向讨论从大动脉弓到尾侧的区域。将大动脉弓作为一个解剖学上重要的标志也许是一个新观点，但在本系列文章中，我们多次强调了大动脉弓在食管外科解剖中的重要性。简单来说，如果将肺尖部视为后天性突出到胸腔的结构，那么从发育学的角度看，主动脉弓是体腔（胸腔、腹腔）的上端，不仅是一个重要的解剖学标记，而且在颈部手术操作或内镜诊断等临床方面也具有非常高的实用价值。详情请参阅第2期中的图8。
本次主题是从大动脉弓到食管裂孔的大动脉弓下区域，该区域基本上形成了均一的层结构。假设由于心脏和肺的发育，胸廓扩大，导致大动脉和食管伸展，那么这个区域就像“金太郎糖”一样，保持均一的层结构。该均一层结构如第5期中所述，是由改良的同心圆模型所示的层结构。在本期中将解释改良部分是着重于大血管系统属于腹侧或背侧的血管，并且大血管所属的血管层（Vascular layer）本身也分为腹侧和背侧两层。在本文中将展示的大动脉弓以下的均一层结构，基于这种Vascular layer本身分为腹侧包含心脏的“心脏层”（Cardiac layer）和背侧包含下行大动脉的“主动脉层”（Aortic layer）的同心圆模型。
另外，本文与现有的指南或规约无关，重点在于从发生学的角度优先探讨外科解剖学。作为这一部分的一环，我们尽量避免使用上纵隔、中纵隔和下纵隔这些词汇（尤其是中纵隔！）。在食管领域，我感觉这些词汇通常用来对应胸上部食管、中部食管和下部食管周围的纵隔区域，但实际上并没有明确的定义。在医学全局中，前方由胸骨柄，后方由第1至第4椎体包围的区域被定义为“上纵隔”，而其尾侧为“下纵隔”。“下纵隔”进一步分为前纵隔、中纵隔和后纵隔……综上所述，食管外科中通常认知的“上纵隔”大致与医学全局一致。因此，在第一期和第二期中讨论上纵隔时，我们实际上有意只解说了大动脉弓以上的部分。而在讨论食管胃接合部区域时，虽然“下纵隔”没有明确的定义，但我们将其定义为下肺静脉以下的区域。
回顾上纵隔的同心圆模型原型形成后，我开始思考气管分岔部尾侧的解剖结构是怎样的。2016年左右，我见到大幸先生的手术技术，这为此次解剖的讲解奠定了基础。那时，这项技术被称为“保留No.111”，即仅切除内脏层。当我看到根据本模型定义的No.111和No.112pulR/L完整保留下来的视野时，我感到非常惊讶，竟然能有这样具有再现性的层结构。对这一结构的连贯性和发生学依据进行了整合后，形成了2层化的血管层同心圆模型。
大动脉弓下区域虽然层结构相对均匀，但由于气管、支气管和下肺静脉等结构的存在，可以将其细分为以下三个区域。对于这三个区域的详细讨论将在下一次中进行，本稿将作为大动脉弓下区域的总论，重点解说腹侧的血管层的组成以及弓下区域整体相关事项。
1. 大动脉弓至气管分岔部的“气管气管支角区域”
这是大动脉弓上下的过渡区域，虽然位于大动脉弓下，但气道系统（气管）存在于内脏层内。主要讨论第106tbL淋巴结区域以及第105淋巴结区域。
2. 气管分岔部至下肺静脉的“气管分岔下区域”
气道系统（气管、支气管）不再位于内脏层内，而迷走神经则存在于内脏层内。主要讨论第107、109R、109L淋巴结区域。
3. 下肺静脉尾侧的所谓“下纵隔区域”
内脏层仅包含食道和迷走神经，并向食道裂孔方向收束。主要讨论第111的分布和第112aoA的定位。
本图展示了大动脉弓下区域的基本结构，即按区域划分的同心圆模型。
第五回中提到的颈部同心圆模型的血管层（Vascular layer）二层化概念，不仅限于颈部，也应适用于所谓的大动脉弓下区域。更确切地说，身体的大部分区域应该区分大血管系统（Vascular layer）的腹侧和背侧，而大动脉弓区域作为体腔的上端和骨盆区域作为体腔的下端，由于存在腹侧和背侧血管的交通，Vascular layer 的腹侧和背侧区分可能会变得不明确。在大动脉弓下区域，我们将腹侧和背侧的血管层分别定义为“心脏层”（Cardiac layer）和“大动脉层”（Aortic layer）。
本图展示了从颈部到食道裂孔，沿整个食道的固有间膜结构是如何存在的。这里所指的间膜并非腹腔内的肠间膜结构，而是类似于直肠固有间膜的结构。大动脉弓下区域的层结构特点与弓上的颈部上纵隔不同，它在气管、气管支角区域作为过渡带，同时内脏层（Visceral layer）中不包含气道系统，因此内脏层内只有食道（以及迷走神经）。
