气管分叉下区域的各论：以食道为中心
東京医科歯科大学消化管外科学分野 藤原 尚志
AA:上行大動脈，AoA:大動脈弓，AzA:奇静脈弓，AzV:奇静脈，BA:気管支動脈，Bro:気管支，DA:下行大動脈，Eso:食道，IPV:下肺静脈，ITA:内胸動脈，PA:肺動脈，PN:横隔神経，RLN:反回神経，SCA:鎖骨下動脈，SNT: 交感神経幹，SVC:上大静脈，TD:胸管，Tra:気管，VN:迷走神経
前言
在本次和下次的讨论中，我们将详细讲解气管分叉部周边（即气管分叉下区域和气管支气管角区域）的解剖。在食道癌手术中，最危险的区域可能就是气管分叉部的周边。从主动脉弓到下肺静脉的区域存在大出血的风险，而从气管分叉部到主支气管则有气道损伤的风险。在以往的食道癌手术中，虽然上纵隔的淋巴结清扫往往受到更多关注，但我们认为如何安全、准确地处理气管分叉部周边，对于手术的成效有着重要影响。换句话说，气管分叉部周边的清扫精度，可能正是经胸腔手术的价值所在。下肺静脉以下的下纵隔区域，可以通过经裂孔途径充分清扫；而从颈部到主动脉弓的上纵隔，也可以通过纵隔镜进行高精度的清扫。然而，气管分叉部周边无疑是经胸腔手术最具优势的区域。
处理这个区域的难点之一在于理解其解剖结构的难度，特别是如何理解其层状结构。我们此前对纵隔的外科解剖解释基于发生学的左右对称性和同心圆结构原则，显然，这一原则也适用于气管分叉部周边。首先，需要再确认的一点是，同心圆的层状结构的中心应是略偏向左侧的食道。现有的食道癌处理规范中的No.107、109R、109L的淋巴结区分，容易使人联想到以气管分叉部为中心的解剖，但在主动脉弓下区域，若不以食道为中心来理解层状结构，就很难把握其构造。
此外，气管与支气管的发育来源本质上是不同的，气管属于内脏层（Visceral layer），而支气管则属于心脏层（Cardiac layer，或称腹侧的血管层）。尽管如此，气管和支气管本身是连续的。这导致气管和支气管在其过渡部位横断内脏层和血管层的间隙结构，这种大型结构横断层状结构的情况，使得间隙结构的边界变得模糊。加之，本区域不仅有气管和支气管，还有支气管动脉、迷走神经和交感神经末梢等神经和血管也频繁横断间隙，进一步模糊了层状结构。因此，气管分叉部周边被认为不存在明确的间隙结构，通常认为器官鞘只在颈部和上纵隔存在，而在主动脉弓以下则不存在，这一观点可能就是这种理解的体现。
诚然，气管分叉部周边的层状结构，即使在实地进行解剖学检验，也不容易完全按照理论上的层状结构呈现，因此往往成为概念性和形式性的外科解剖。然而，即使在这种模糊的情况下，识别出确实存在的间隙结构，并将其合理地运用到手术中，这正是外科解剖的实用性所在。希望通过本次和下次的讲解，能够与大家分享对这一最难理解的气管分叉部周边层状结构的概念。
正如最初所述，气管分叉下区域层状结构的基本前提是：同心圆结构的中心不是气管或气管分叉部，而是食道。在颈部和上纵隔区域，由于气管和食道都包含在内脏层中。而在下纵隔区域，由于气管和支气管已不存在，因此不必特别强调食道是中心。在解剖模型中，右主支气管、左主支气管和食道的位置关系非常重要。也就是说，食道及内脏层与左主支气管接触，而不与右主支气管接触。
在下纵隔区域，与内脏层相关的第108号淋巴结并不显著，大部分需要清扫的组织属于腹侧的血管层或心脏层，即第107号、109R号和109L号淋巴结。第108号淋巴结的实际组织可能与下纵隔的第110号淋巴结类似，数量较少（参见本系列第七回）。然而，与上纵隔类似，由于迷走神经和气管支动脉等从两侧向气管和食道分布，第108号的侧方边界难以明确。
解决这种不明确性最简单的方法是将迷走神经作为标志。喉返神经分支后的迷走神经在左右两侧大致沿着内脏层和血管层（心脏层）的边界行进，在气管分叉下区域进入内脏层。因此，便于理解的做法是将迷走神经内侧视为内脏层，外侧视为心脏层。当然，这仅适用于主动脉弓下区域，不适用于整个纵隔。
如前所述，气管分叉部周围的最大挑战在于，尽管气管和支气管的属性不同，但它们在解剖结构上是连续的，因此它们的层移行如何实现是一个关键问题。本次和下一次所讨论的内容，是基于外科解剖学的知识和术中观察的“推测”结果。在这个层移行复杂的区域，只需理解我们提供的概念图像即可。以下内容是一个概念性说明，而非详细解剖解释。
右侧的气管支气管角位于心脏层，而左侧的气管支气管角位于内脏层。气管分叉部，即Carina本身并不包含在内脏层，而是属于心脏层。
