随着腹腔镜下全胃切除术和贲门侧胃切除术作为低创伤手术逐渐普及，已经开发了多种食管-空肠吻合方法。我们长期以来一直采用经口锚定（Oral Anvil）法进行吻合。与使用线状吻合器的吻合法相比，此方法虽需要较小的切口，但具有可适应较高位吻合的优势。此外，该方法在插入锚头时无需进行腹腔镜下的食管断端荷包缝合，操作简便，即便是经验较少的术者也能够实施。本篇文章将详细介绍这一方法的操作步骤和技巧，同时探讨防止膜状狭窄、吻合口通畅障碍及吻合口瘘等并发症的措施。
设备选择及理由（图1）
经口锚定装置（OrVil EEATM）有21mm和25mm两种直径，其锚头呈折叠状态固定于胃管的前端（图1）。通常情况下，我们像开腹手术一样使用25mm直径的装置，但如果锚头导入不顺利，则需怀疑食管狭窄的可能性。在这种情况下，通过术中内镜检查确认狭窄原因后，可更换为21mm直径的装置。
手术操作步骤
体位及穿刺点的设置（图2）
患者采取开脚仰卧头高位，摄像端口置于脐部，使用10mm直径的柔性内窥镜。操作用的12mm直径穿刺器以倒梯形的方式分别插入左右侧腹部各两处。此外，在剑突下插入5mm穿刺器用于肝左叶牵引，借助蛇形牵引器（Snake Retractor）展开贲门周围的手术视野。
食管离断及标本取出（图3）
以左右膈脚为标志，环绕性剥离腹部食管。剥离过程中注意不要过深切入食管肌层，仅进行必要范围（约4cm）的最小剥离。为避免吻合时出现扭转，提前在食管和裂孔前方做好标记，并使用直线型吻合器垂直于食管长轴进行离断。食管离断后，可进一步显露脾动脉沿线的手术视野，此时可进行No.11组淋巴结的清扫。在观察孔处延长切口至约4cm，进行小切口开腹，将胃标本取出后重新建立气腹。
安放吻合器砧（图4）
1. 确认定位与切孔 确认导管的前端到达食管断端后，在食管断端使用剪刀开一个小孔（图4a）。切孔应仅限于切开吻合钉线的部分，并将小孔的位置置于线状吻合器的中央，以减少在拔出导管时食管壁撕裂的风险。
2. 拔出导管 与麻醉科医师配合，观察监视器，通过左下穿刺口缓慢拔出导管。确保导管的刻度朝向腹侧，拔出时须小心谨慎以避免损伤食管壁（图4b）。当吻合器砧通过口腔时，应保持砧头朝上，以避免其钩挂牙齿或气管插管。
3. 处理导管阻力 如果导管刻度接近25至30cm时出现阻力，可能是因导管卡在咽喉部，此时可稍微将导管推回，并请麻醉科医师展开喉头进行引导。
4. 安放吻合器砧 当可倾斜顶端的吻合器砧到达食管断端，且其固定凹口从小孔露出时，剪断砧固定线的一端，并顺利地从食管壁中拔出另一端（图4c）。为避免直接牵拉导管对食管断端造成过度拉伸，应使用钳子夹住导管，将其从连接部卸下后拔出体外。
5. 修复裂开或孔扩大的情况 若发生食管壁撕裂或小孔扩大，应使用荷包缝合将食管壁固定到吻合器的中心杆上，以确保安全。
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上举空肠和 Y 型吻合（图5）
1. 标记切离部位 选择距 Treitz 韧带约 25 cm 的空肠作为离断预定部位，沿结肠前路径确认上举性后进行标记。
2. 切离空肠 将标记的空肠从小切口牵引至体外，用直线型吻合器离断。
3. 制作 Y 型 在上举空肠断端距离 45cm 和输入脚断端分别制作插入口，通过逆蠕动侧侧吻合形成 Y 脚。插入口使用 3-0 PDS 缝线进行全层单层连续缝合闭合。小肠系膜间隙则使用 3-0 Prolene 缝线连续缝合闭合。
4. 确认无扭曲 将 Y 脚吻合还纳至腹腔内并重新充气腹腔，确认其升空性及无扭曲后，在空肠系膜对侧和系膜前侧使用哌若克他尼染色进行标记，同时预留备用肠管。
使用套扎带固定上举空肠（图6）
1. 插入吻合器并固定 再次将上举空肠段牵引至体外，从断端插入吻合器主体，并使用套扎带（LigaLoop）进行固定。为了防止腹腔镜下吻合时上举空肠滑脱或夹入吻合部，将其固定于吻合器主体上。
2. 防止脱落 为避免吻合过程中上举空肠脱落，将套扎带的一端用胶带固定在吻合器主体上。
3. 重新引导 在不露出中心轴的情况下，将上举空肠引导回腹腔内，并再次充气腹腔，为后续步骤做好准备。
食管-空肠吻合（图7）
1. 连接准备 在右下套管针插入的镜头引导下，将中心轴推出。通过右上套管针操作的抓持钳固定住砧头，术者站在患者右侧，调整角度使砧头和吻合器主体呈直线。以先前标记为参考，确保上举空肠系膜无扭曲后进行连接。
2. 解除固定并检查 切除缠绕在上举空肠上的套扎带（LigaLoop），伸展吻合部空肠的远端以确认上举空肠未被夹入。
3. 完成吻合并关闭空肠断端 完成食管-空肠吻合后，切除套扎带并取出吻合器主体，用直线型吻合器闭合空肠断端。
4. 观察与加固 仔细观察吻合部，确保无脆弱区域。如发现食管断端环未完全形成，使用全层结节缝合加强吻合部。此外，为预防吻合口瘘或膜状狭窄，在食管-空肠吻合部进行3针全层结节缝合加固。
5. 关闭 Petersen 间隙并固定空肠 使用 3-0 Prolene 缝线连续缝合关闭 Petersen 间隙。为防止上举空肠向左侧弯曲，将其与右侧膈脚缝合固定 1-2 针。
吻合时需要注意的要点
在拔出管道时，如果感觉到阻力，应避免造成咽喉或食管黏膜的损伤。此时，应将管道推回原位，并重新从头开始谨慎操作。此外，在进行食管-空肠吻合时，应确保升空空肠未发生扭曲或弯曲导致的夹入现象。为此，需要在安全的可视范围内进行操作。
