气管支气管角区域的各论
No.106tbL在哪里？
東京医科歯科大学消化管外科学分野 藤原 尚志
AA:上行大動脈，AoA:大動脈弓，AzA:奇静脈弓，AzV:奇静脈，BA:気管支動脈，Bro:気管支，DA:下行大動脈，Eso:食道，IPV:下肺静脈，ITA:下甲状腺動脈，PA:肺動脈，PN:横隔神経，RLN:反回神経，SCA:鎖骨下動脈，SNT:交感神経幹，SPV:上肺静脈，SVC:上大静脈，TD:胸管，Tra:気管，VN:迷走神経
前言
此次讨论的主题是气管支气管角区域。这一区域是否属于上纵隔呢？如果从气管分叉部作为边界，对应胸部上部食管的区域来看，将其归类为上纵隔似乎是合理的。此外，从手术操作的角度来看，这一区域通常被视为包括左喉返神经周围的一系列区域。然而，所谓的“脏器鞘”通常被定义为从颈部到主动脉弓的区域，如果从这个角度来看，气管支角区域就缺乏这种颈部和上纵隔的主要特征。
在同心圆模型中，气管支气管角区域被理解为主动脉弓上和弓下的过渡区域，具有两者的特性。在这种模型中，内脏层沿着消化道从头颈部延续到骨盆，不同区域分别称为“胃间膜”、“肠间膜”和“直肠固有间膜”。因此，正如本系列第6至8回所述，主动脉弓下区域确实存在内脏层，与血管层的界限形成了连续的间隙空间。于是，问题变成了主动脉弓以下是否存在所谓的“脏器鞘”——其实，这只是一个名词上的问题，即是否将这些区域的间隙空间称为“脏器鞘”。
目前在许多医疗机构中，主动脉弓上区域的颈部和上纵隔，通常仅限于内脏层的清扫，只有在少数病例中才进行胸导管联合切除等涉及血管层的清扫。另一方面，在气管分叉部以下区域，除了内脏层的清扫外，还会进行腹侧血管层（即心脏层）的常规清扫。在气管支气管角区域，尽管较为模糊，但原则上应主要清扫连续的内脏层外围间隙空间，仅在少数病例中完全暴露左肺动脉。从这个角度来看，气管支气管角区域的清扫范围与上纵隔类似。
然而，与解剖学上非常简单的主动脉弓上区域不同，气管支气管角区域和气管分叉下区域的解剖结构非常复杂，具有深厚的解剖学联系。因此，我个人认为，气管支气管角区域不能简单地视为上纵隔的一部分。主动脉弓是纵隔中一个非常重要的解剖学边界结构，这不仅仅因为脏器鞘在此结束，更因为主动脉弓代表了胸腔的上端（参见第6回的图9）。在其上下区域，解剖学层次结构有显著差异。因此，主动脉弓以下的区域解剖学上难以定义为上纵隔，气管支气管角区域应被视为主动脉弓上区域和弓下区域的过渡带。
主动脉弓上方和弓下的过渡区域即为气管支气管角区域。在讨论这一复杂的解剖区域时，理解其前后的解剖背景尤为重要。具体而言，先要掌握头侧的主动脉弓上区域（在本系列的第1回和第2回中已作解释）和尾侧的气管分叉下区域（在本系列第8回中已作解释）的外科解剖知识，然后再着手研究位于二者之间的气管支气管角区域。
首先，最重要的一点是，同心圆结构的中心不是气管，而是食管。同时，迷走神经是内脏层和血管层之间的分界线，这一点在讨论气管分叉下区域时（第8回）也有提及。
基于这些前提，可以理解的是，虽然气管支气管角位于内脏层内，而右气管支气管角位于血管层（心脏层）内，这种表面上看似不对称的现象，实际上如图所示是有道理的。同样地，尽管左右迷走神经的走行路径看似不对称，但如果从以食管为中心的同心圆结构的视角来看，实际上是对称的。
这是之前展示的图，由于其重要性，再次展示。这张图显示了在主动脉弓下的气管支气管角区域至气管分叉下区域中，气管和支气管如何跨越不同的层。如果如a所示，支气管跨越了内脏层和心脏层，那么内脏层与血管层之间的间隙（图中紫色部分）应该是中断的。根据这个紫色表示的假想间隙，所谓的“脏器鞘”虽然在气管分叉部周围变得不清晰，但仍可以从下纵隔区域延续到食管裂孔。这是我们对层结构一贯的认识。
这种大结构物跨越层结构的情况很少见，但由于主动脉弓和奇静脉弓等名称中含有“弓”的血管本质上是连接血管层的腹侧和背侧，因此在靠近主动脉弓的区域，很难区分血管层的腹侧和背侧。
关键在于绿色星号标记的部分。也就是说，如果沿着所谓的光泽层（内脏层与血管层之间的间隙）连续追踪，就会发现绿色星号标记的部分在左主支气管的近端接近气管的腹侧，而在左主支气管的远端则接近气管的背侧（膜部）。这点是No.106tbL区域最重要的地方，因此将在稍后解读的Figure 4~7的矢状断面中提及。
此外，跨越间隙的并不仅仅是气管和支气管。左右迷走神经中向内脏层发出的食道支存在，同时支气管动脉系统的动脉和静脉也在气管支气管角至气管分叉下区域内跨越多个层。因此，实际上假想的间隙范围比图2b所示的更为广泛（如图）。这是气管支气管角区域层结构的概述。请牢记这些要点，然后查看后续内容。
关于这些间隙结构的中断，我们在第一回中讨论了右上纵隔，在第二回中讨论了左上纵隔，这些都与同心圆模型的原则(2)——“双侧神经血管分布”相符。在此所示的间隙结构中断也是同样的现象。
