在膈肌的缝合中，尽管因肿瘤浸润或粘连导致的膈肌联合切除，或外伤性膈肌损伤等情况下会涉及到这一操作，但这些场景较为罕见。因此，其适应症与具体操作方法在相关文献中鲜有详述。本文将通过对膈肌的解剖与功能进行解析，并结合实际病例，探讨膈肌的缝合与重建方法。
膈肌的功能
横隔膜收缩时，胸腔扩张，胸腔内压下降至 -5 cmH₂O ~ -10 cmH₂O，肺随之扩张，完成吸气；膈肌松弛时，肺部收缩，形成呼气，即完成腹式呼吸的过程。
膈肌是骨骼肌，也是随意肌，可通过意志控制呼吸频率。然而，在睡眠中，其活动由脑干信号自动调控。此外，膈肌还与腹直肌、骨盆底肌等腹部骨骼肌一同参与腹压的形成，助力排便和分娩等过程。
膈肌的解剖结构
膈肌是主要的吸气肌，分隔胸腔与腹腔，其表面被胸膜和腹膜覆盖。
图 1a 显示了从腹腔方向观察横隔膜的示意图，图 1b 显示了从胸腔方向观察的示意图。
膈肌由腱中心和肌肉部分构成，肌肉部分分为胸骨部、肋骨部和腰椎部三部分：
•胸骨部：起自剑突的后面；
•肋骨部：为最宽部分，起自第 7 至第 12 肋骨的内面；
•腰椎部：起自内侧和外侧弓状韧带以及上位腰椎，呈放射状汇聚于腱中心。
血液供应
膈肌的血液供应分布于上下两面：
•上面由内胸动脉的分支（心包膈动脉、肌膈动脉）以及大动脉分支的上膈动脉供血；
•下面由腹部大动脉或腹腔动脉分出的下膈动脉供血。
神经支配
膈肌整体的运动神经由膈神经支配，两侧分别控制各自的膈肌。膈神经由颈神经丛（C3~5）组成：
•右侧膈神经：沿上腔静脉和肺门腹侧走行；
•左侧膈神经：沿升主动脉、肺门和心包走行。
膈神经还负责大部分区域的痛觉和本体感觉，但边缘区域的感觉由肋间神经和肋下神经支配。
膈肌的裂孔
横隔膜存在以下裂孔：
1.主动脉裂孔：位于第 12 胸椎前方，横隔膜腰椎部的左、右脚之间。胸主动脉、交感神经丛、奇静脉和胸导管通过该裂孔。
2.食管裂孔：位于主动脉裂孔的左前上方（第 10 胸椎高度），由腰椎部左、右脚起始的肌纤维束构成，食管、左胃动脉分支、迷走神经和左膈神经的分支通过此处。
3.下腔静脉裂孔：位于腱中心正中线右侧（第 8 胸椎高度），下腔静脉和右膈神经的分支穿过此裂孔。
疾病
膈肌切除与重建的适应症较少，横隔膜原发肿瘤包括良性和恶性在内，目前仅有约200例的病例报告。大多数情况为恶性肿瘤（原发性肺癌、肝癌、食管胃交界癌、恶性胸膜间皮瘤）的直接浸润或外伤性横隔膜损伤等。
膈肌修复的实际操作
由于膈肌收缩会使胸腔内的负压增大，尤其在肥胖患者中，腹腔压力也较高，因此腹腔脏器嵌顿特别容易发生在左侧，并可能引发肺不张。手术中如果发生损伤或需要联合切除，建议进行修复。
若腹膜得以保留，可使用4-0吸收性单丝线或3-0非吸收性单丝线进行连续缝合；若考虑到膈肌组织易被缝线切开，则采用结节缝合。对于能够确保约1厘米缝边的情况，直接缝合是首选，使用2-0以上粗的非吸收性单丝线进行结节缝合。若直接缝合困难，则进行重建，通常使用Gore-Tex®补片或复合型网片。
在本科室，使用2毫米厚的Gore-Tex®补片，筋层采用2-0尼龙线缝合；若在肋骨部无可供缝合的筋层，则将2号尼龙线缝入肋骨并进行结节缝合。膈肌筋层的排列指向腱中心，缝合时可能会因缝线拉扯而导致撕裂，因此建议使用垫片（pledget）。筋层缝合间距为1厘米，若需将网片固定于肋骨，则缝合间距为2至3厘米。
本科室采用从胸腔进行的膈肌缝合重建，因此通常会放置胸腔引流管。若无腹腔操作且肺未受损，则不需要放置腹腔引流管；若从腹腔进行修复，横隔膜修复范围较小且无肺损伤，可通过麻醉科将肺充分加压排尽胸腔内气体后免去胸腔引流。
病例报告
病例1：膈疝
患者因高能量胸部外伤导致多发性肋骨骨折、血胸及右横隔膜损伤后形成膈疝。术前胸部CT（图2a）显示肝脏呈穹隆状突出至胸腔内。手术通过第8肋间开胸发现，膈肌在肌层和腱中心交界处有10厘米的缺损，肝脏突出至胸腔并与右下肺强烈粘连导致肺不张。将肝脏复位至腹腔，分离粘连的肺组织，确认横隔膜缺损部位为大孔且无变薄的肌层后，采用2-0非吸收性单丝线按1厘米间距进行结节缝合修复（图2b）。
病例2：右侧胸腔肿块
患者多年前被诊断出右侧胸腔肿块。胸部CT（图3a）显示右膈肌部位存在大小为113×82毫米、边界清晰且部分伴结节状强化的肿瘤。诊断为慢性扩张性血肿（CEH），遂进行肿瘤切除术。术中发现肿瘤与右下肺和膈肌粘连致密，且膈肌变薄，因而行联合切除。腹膜切除范围为4×5厘米，膈肌肌层切除范围为7×10厘米。腹膜采用4-0吸收性单丝线连续缝合，膈肌因缺损较大无法直接缝合，遂采用7×10厘米的2毫米厚Gore-Tex®补片，使用2-0非吸收性单丝线以1厘米间距进行结节缝合重建（图3b）。术后仅在膈肌上方放置胸腔引流管。
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病例3：左侧恶性胸膜间皮瘤
患者因左侧恶性胸膜间皮瘤接受胸膜全切术联合心包与膈肌切除术。膈肌肌层在心包、大动脉及肋骨部分几乎完全被切除，但腹膜得以保留。术中采用2毫米厚Gore-Tex®补片，使用2-0尼龙线结节缝合固定于残存的肌层；在无肌层的胸壁部位，将补片缝合固定于肋骨（图4a~c）。
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