左上纵隔是左右对称还是非对称
東京医科歯科大学 消化管外科学分野 藤原 尚志
AA:上行大動脈，ACMs:前頸筋群，AoA:大動脈弓，ASM:前斜角筋，AzA:奇静脈弓，BA:気管支動脈，BCA:腕頭
動脈，BCV:腕頭静脈，CCA:総頸動脈，DA:下行大動脈，ECA:外頸動脈，Eso:食道，ICA:内頸動脈，IJV:内頸静
脈，ITA:下甲状腺動脈，PN:横隔神経，RLN:反回神経，SCA:鎖骨下動脈，SCM:胸鎖乳突筋，SCV:鎖骨下静脈，SNc:交感神経心臓枝，SNT:交感神経幹，SVC:上大動脈，TD:胸管，Tra:気管，VA:椎骨動脈，VN:迷走神経
序论
食道癌手术左右侧并非对称。纵隔和腹部器官的左右非对称性很常见。然而，当追溯到胚胎期，人体的左右对称性也是明显的。第1回通过右上纵隔的解剖强调了这种左右对称性。
第2回将涉及食道癌手术中最困难的部分——左喉返神经周围的清扫。我们将基于同心圆模型，在讲解其解剖学特征时，既强调左右对称性，又关注非对称性。从本章节开始，我们还将介绍一些通常容易被忽略的发育学知识，并进行解释。
左上纵隔在解剖学上相对简单，几乎可以说是同心圆模型的体现，因此是讲解同心圆模型细节的最佳部位。当然，左喉返神经和筋膜的处理需要特别的精细，这也是一个难度较高的区域。我们将讨论在常规手术中通常认为胸导管保留手术。
此外，这次仅针对主动脉弓头侧的左喉返神经周围进行讲解。至于主动脉弓尾侧的左气管支角区域，将在后续文章中进行详细解说。
纵隔看起来显然是左右非对称的，但正如在第1回中提到的，同心圆模型强调了上纵隔的对称性。另一方面，颈部和上纵隔的边界不明确，从解剖学上来看，颈部和上纵隔应视为一体。然而，在颈部，左右对称性非常明显。
首先显眼的左右非对称结构是主动脉弓，它起源于如图1a所示的左第4鳃弓动脉（紫色）。右第4鳃弓动脉（紫色）则分化为右锁骨下动脉的近端部分。从发生学角度来看，喉返神经最初并不是绕第4鳃弓动脉走行。喉返神经本应绕最下端的第6鳃弓动脉运行，但由于左侧的左第6鳃弓动脉发育为动脉导管，所以左喉返神经实际上是绕动脉导管索走行的，而左第5鳃弓动脉消失后，看起来就像是绕由左第4鳃弓动脉发育而成的主动脉弓走行。
另一方面，右侧的第5和第6鳃弓动脉完全消失（图1b），右喉返神经绕右第4鳃弓动脉，即右锁骨下动脉的近端部分走行。因此，表面上看，喉返神经的路径显得左右非对称（图1c），但从发生学角度来看，这实际上起初是左右对称的。
此外，了解大血管系统的腹侧和背侧概念也非常重要。血管中的“弓”指的是连接腹侧和背侧的血管系统。主动脉弓连接腹侧的心脏和升主动脉到背侧的降主动脉。正如图中所示，腹侧的血管包括头臂动脉、颈总动脉和颈外动脉等，而背侧的血管则包括降主动脉、锁骨下动脉和颈内动脉。
上纵隔气管和食道的血流供应分别来自左右两侧的下甲状腺动脉（源自锁骨下动脉）和支气管动脉（源自降主动脉），形成上下左右四个方向的血供模式。理论上，这些血管应如图a中的四个红色箭头所示，从稍微靠后的方向左右对称地分布。然而，实际上由于发育过程中消化管和大血管系统的“扭曲”（图a中的绿色箭头），导致左右对称的神经和血管分布破坏（图b）。
结果，如图b中的四个红色箭头所示，右下甲状腺动脉和右支气管动脉通常分布在右喉返神经和右迷走神经的背侧，而左下甲状腺动脉则多在左喉返神经的腹侧分布。左支气管动脉则可能在左喉返神经的腹侧或背侧分布。这种分布模式在临床经验中得到了验证。
因此，由于“扭曲”的方向（在CT的轴位断面上为逆时针方向），右侧的血管分布原则上始终从背侧分布，而左侧的大部分血管分布则从背侧向腹侧转移（图b中的四个红色箭头）。这正是通常所说的喉返神经周围清扫的要点所在，反映了这种血管分布的背景。此外，这种下甲状腺动脉与喉返神经的位置关系在甲状腺手术领域也有详细研究。
在本文中提到的纵隔内的“扭曲”是显而易见的，特别是观察气管和位于其左侧的食道的生理位置关系时。这种“扭曲”方向与腹腔内中肠旋转的方向一致，与右迷走神经在腹部收束于背侧，左迷走神经收束于腹侧并不矛盾。
与右上纵隔相似，上纵隔中最可靠的层次结构起点是食道背侧。理解食道背侧的筋膜结构对于无论左右的清扫都是关键，因此希望再次展示第1回图示。
与右上纵隔的清扫不同，在左上纵隔的清扫中，食道背侧的剥离操作通常需要根据情况选择胸导管合并切除或胸导管保留这两种剥离层。很多情况下，作为胸导管保留的剥离层，需要沿着 Visceral layer 和 Vascular layer 之间的筋膜结构进行剥离。在此过程中，需要意识到这两种不同的筋膜，并在胸导管保存时尽可能向食道后壁靠拢进行剥离。重要的是要明确，食道背侧并不包含任何属于 Visceral layer 的脂肪组织。
Figure 4 ... 神経・血管分布に伴う間隙構造の途絶
