颈部及气管旁区域
颈部是食道外科的起点
東京医科歯科大学 消化管外科学分野 藤原 尚志
ACMs:前頸筋群，AoA:大動脈弓，ASM:前斜角筋，AzA:奇静脈弓，BA:気管支動脈，BCA:腕頭動脈，BCV:腕頭静
脈，CCA:総頸動脈，Eso:食道，IJV:内頸静脈，ITA:下甲状腺動脈，ITV:下甲状腺静脈，MSM:中斜角筋，MTV:
中甲状腺静脈，OHM:肩甲舌骨筋，PN:横隔神経，RLN:反回神経，SCA:鎖骨下動脈，SCM:胸鎖乳突筋，SCV:鎖
骨下静脈，SNc:交感神経心臓枝，SNT:交感神経幹，STA:上甲状腺動脈，TCA:頸横動脈，TD:胸管，ThG:甲状腺，Tra:気管，VA:椎骨動脈，VN:迷走神経
引言
尽管颈部是食道外科的起点，但在胸腔镜手术，甚至是机器人辅助手术盛行的今天，直视下的颈部操作显然已经不是手术的核心。在胸腔镜手术之前，为了减轻胸部操作的负担（患者和术者双方的负担），曾经采用从颈部和腹部（经裂孔）尽可能切除的术式中，颈部操作的重要性实际上很高。这种颈腹先行的手术方式发展到今天，演变成了现在的纵隔镜（加经裂孔腹腔镜）手术。与胸腔镜和腹腔镜不同，颈部操作很难以直观的方式留下影像记录，这也使得技术的标准化变得困难，可能这也是颈部操作被时代所遗忘的原因之一。
我个人认为，从解剖学上来看，颈部到上纵隔的颈胸交界区域可以被称为“（主动脉）弓上区域”，并且我认为通过不惜进行部分胸骨劈开的方式，从颈部一并进行手术操作来切除和重建局限于此区域的食道癌非常合理，并且我也在实际操作中积极采用这种方法。我确信这是对付有时难以切除的颈胸交界区域食道癌的合适途径。当然，现今并不是强调颈部操作的时代，但我相信时代会再次轮回，这种方法终将迎来重见天日的一天。
三层结构之间的间隙结构（Space），如第三回图7所解释的那样，随着主动脉弓的下降导致的剪切应力（假设2），最终对其形成起到了很大的作用。我认为这种结构在舌骨至主动脉弓的范围内大致是统一的。事实上，几乎所有的食道外科医生都认为左右两侧的No. 101和No. 106rec之间并不存在边界。
然而，在胸部操作中常强调所谓的“脏器鞘”（即同心圆模型中的Visceral layer和Vascular layer之间的间隙），但在颈部操作中则相对较少被提及。我从未见过在颈部操作中如何具有再现性地识别脏器鞘（即间隙）的方法论的描述或解释。与胸腔镜不同，由于在视频中难以展示，这些方法论的文字化显得尤为重要。
在胸部操作中，已经在第一和第二回中提到，应在左右喉返神经的返折部附近，分别以右锁骨下动脉和主动脉弓作为标识来识别间隙结构（如上图所示的黄绿色虚线）。但在颈部操作中，应该关注的是甲状腺的表层，即上图中绿色虚线所示的部位。这个部位通常不在常规食道癌手术的主要术野范围内，略靠头侧，但正是作为Visceral layer和Vascular layer之间的间隙（即脏器鞘）的重要线索。
根据外科解剖学的原则，沿着甲状腺表层进行剥离是确认Visceral layer和Vascular layer间隙的最有用方法。如图2a所示，在甲状腺的中央部分抓住表层，而不是在甲状腺下极，这对于准确地识别间隙以及防止喉返神经损伤都是非常重要的。该部位几乎是左右对称的，除了中甲状腺静脉和支配颈前肌群的神经外，没有其他横穿间隙结构的东西，因此，只需处理中甲状腺静脉（如有），就可以像绿色箭头a所示，从颈前肌群的外侧经甲状腺表层到达椎体前面。再向尾侧移动则会遇到甲状腺下动脉，因此该部位不适合识别层次。
一般来说，不论区域如何，外科解剖中的“边界区域复杂”这一定律，也反过来说明了“区域的中央部分最为简单”。在下一回的No. 104淋巴结清扫中也包括这一原则，即颈部操作的铁则是在“简单的中央部分”识别层结构。
