*仅供医学专业人士参考
发表杂志：The Annals of Thoracic Surgery
IF：4.6
发表时间：2023-07-17
创新点：
这项研究代表了迄今为止对接受确定性放疗后挽救性切除术的患者进行的最大规模的结果分析。几项单一机构的研究表明，根治性放射治疗后，挽救性切除是安全的。然而，这些研究受到样本量非常小的限制。因此，保留性切除后的短期和长期结果仍缺乏特征性。这项研究的目的是使用国家临床数据库评估在确定性放射治疗后进行挽救性手术的患者的结果。
背景：
明确的同步放化疗和免疫治疗是目前诊断为不能手术的局部晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的护理治疗标准。然而，在确定的放射治疗后，一些患者会有残留的疾病。此外，局部复发仍然是明确放射治疗后的常见问题，接受明确放射治疗的患者中有23%-35%的患者出现局部复发。在这些情况下，可以考虑挽救手术切除。
因为治疗性放射治疗通常是在较高的辐射剂量(即>60g.y)下进行的。与使用低剂量辐射的传统诱导方法相比，根治性放射治疗后切除原发肿瘤通常被认为是更具技术挑战性的，并且已被证明与更高的围手术期发病率有关。此外，与标准诱导放化疗后的手术相比，挽救性切除通常在明确的放疗后的更长的时间进行。更高剂量的辐射，再加上从放疗到手术的较长时间，可能会在抢救手术时增加辐射纤维化和组织血管减少。辐射纤维化和组织血管不足会增加挽救手术的复杂性，并可能损害伤口愈合。
结果：
表1：明确放疗后接受挽救性切除术患者的基线特征。从2004年到2020年，NCDB有293名患者在接受确定性放疗后接受了挽救性切除术，并符合研究入选标准。研究队列中的大多数患者更年轻(中位年龄:61 [55至67]岁)和大多数(n = 187，63.8%)患者无合并症。术后平均随访时间为25.7个月(IQR: 10.8至59.8个月)。
受照剂量中位数为64.8(60.0-66.6)g.y。从开始放射治疗到手术的中位天数为221天(193至287天)。在研究队列中，6例(2.1%)患者在手术前接受了单纯放射治疗，267例(91.1%)患者在手术前接受了化疗和放射治疗，20例(6.8%)患者在手术前接受了化疗和放射治疗并进行了免疫治疗。
整个队列的围手术期结果和总生存率
表2：明确放疗后行挽救性切除术患者的围手术期预后。研究队列中的大多数患者(n=258，88.1%)接受了R0切除术。平均住院时间为5天(IQR: 3至7天)。30天再入院率和30天及90天死亡率分别为4.8% (n=14)、3.3% (n=9)和6.6% (n=18)。自手术之日起的五年总生存率为37.8% (95%CI:31.6%至43.9%)。
按手术类型分层的围手术期结果和总生存率
表1：在研究队列的患者中，189例(64.5%)接受了肺叶切除术，50例(17.0%)接受了全肺切除术，28例(9.6%)接受了肺叶下切除术(n=22楔形切除术；n=6个肺段切除术)，16个(5.5%)接受了双叶切除术。
图1：国家癌症数据库中根据病理淋巴结状态分层的明确放疗后接受挽救性手术患者的总生存率。楔形切除术、肺叶切除术和全肺切除术的90天死亡率分别为0.0% (n=0)、6.2% (n=11)和12.8% (n=6)。接受楔形切除术、肺叶切除术和全肺切除术的患者的五年总生存率分别为47.0% (95% CI: 23.2%至67.6%)、38.4% (95% CI: 30.6%至46.1%)和35.8% (95% CI: 21.5%至50.3%)。
根据病理淋巴结状态分层的围手术期结果和总生存率
在研究队列的患者中，分别有165例(56.3%)、18例(6.1%)和27例(9.2%)患有病理性N0、N1和N2病。有83例(28.3%)患者的淋巴结状态不明。在病理诊断为N0、N1和N2病的患者中，全肺切除率分别为14.6% (n=24)、27.8% (n=5)和29.6% (n=8)。
图2：国家癌症数据库中根据淋巴结分期明确放疗后接受挽救性手术患者的总生存率。在诊断为病理性N0、N1和N2病的患者中，住院时间、30天再住院和30天死亡率相似。然而，与病理性N1病(5.9% [n=1])和病理性N0病(4.0% [n=6])相比，诊断为病理性N2病的患者(20.0% [n=5])的90天死亡率显著更高(p=0.01)。值得注意的是，在7名接受全肺切除术的病理性N2病患者中，90天死亡率为42.9% (n=3)。病理性N0、N1和N2病的5年总生存率分别为38.6% (95%CI:30.0%至47.2%)、43.3% (95%CI:16.3%至67.9%)和24.0% (95%CI:9.8%至41.7%)。
按临床和病理分期分层的总生存期
临床分期分布为I期11例(3.8%)，II期42例(14.3%)，IIIA期111例(37.9%)，IIIB期106例(36.2%)，IIIC期13例(4.4%)，IV期10例(3.4%)。
表3：从手术之日起按临床分期和病理分期分层的五年总生存期。临床I期疾病患者的五年总生存率最高(58.9%，95%CI:23.4%至82.5%)。
在研究队列中的293名患者中，203名(69.3%)已知病理分期。病理完全缓解56例(27.6%)，病理I期41例(20.2%)，病理II期45例(22.2%)，病理IIIA期46例(22.7%)，病理IIIB期11例(5.4%)，病理IV期4例(2.0%)。95%CI：31.4%至61.6%)。
小结：
在这项全国性分析中，在明确放疗后经历挽救性手术的患者中，30天再入院率为4.8%，30天和90天死亡率分别为3.3%和6.6%。这些数据表明，明确放疗后挽救性手术与可接受的预后相关。然而，值得注意的是，这些结果与精心选择的队列相关，手术可能由有经验的外科医生在理想的情况下进行。同样值得注意的是，与整个队列相比，接受肺切除术的患者和病理性N2病患者的手术死亡率明显较高。在我们的队列中，也有少数患者接受了明确的放化疗，然后进行免疫治疗，然后挽救切除。最近，太平洋试验证明，与无法手术的III期NSCLC患者相比，Durvalumab术后放化疗可显著提高总生存率。基于这些研究结果，NCCN现在建议无法手术的III期NSCLC患者接受明确的放化疗，然后再接受Durvalumab。这项研究存在局限性。首先，本研究受制于回顾分析的局限性。其次，虽然这项研究代表了迄今为止对接受确定放射治疗后接受挽救性切除的患者的短期和长期结果的最大规模的分析，但我们的研究仍然受到样本量较小的限制。根据手术类型和病理结节状态分层的亚组分析的样本量很小，这些亚组分析中报告的围手术期结果应该在这些小样本量的背景下仔细解释。第三，NCDB不包括围手术期并发症的数据。第四，NCDB没有收集关于确定的放射或挽救切除的适应症的数据。第五，NCDB没有包括关于结节清扫细节或患者有未知病理结节状态的原因的精细数据。应尽可能进行结节清扫，以确保患者得到最准确的分期。
（翻译及审校：邱鸿彬、李佳威）
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