时光荏苒，《食管勇谈》已与大家携手走过了300多个日日夜夜。新年伊始，我们也迎来了全新的一季。在过去的几季中，我们一同探讨了诸多食管外科领域的诸多难题与挑战。本季，我们将继续秉持精益求精的精神，聚焦复杂食管外科手术的细节与优化，以及创新，探索未来外科手术的新趋势。
分期结肠代食管手术文献回顾
在胸外科领域，结肠代食管手术以其复杂性著称，它不仅对术者提出了极高的要求，也对麻醉科、手术室乃至患者自身构成了巨大的挑战。为了在确保手术安全的同时降低风险，近年来我们开始探索将这一复杂手术分期进行的可能性。
在20世纪晚期，分期手术被应用于合并有高风险的食管癌病人，以期降低手术风险。
Masaru等[1]报道了27例高风险（肝功能不全、肾功能不全、营养状况差等）食管癌病人，采用分期手术的方法，先行食管癌切除、颈部食管外置，2-3周后再行消化道重建，通过与一期手术对照，明显降低了术后并发症。
Bartella等[2]在临床中发现，采用分期式ivor-lewis食管癌切除术，明显降低术后并发症的发生率。分期手术相对于同期手术，手术创伤刺激小、术后引流量、术后血红蛋白和术后输血量等方面具有优势。
在本期手术视频分享中，我们将详细解读如何分阶段实施结肠代食管手术。
病例介绍
这例患者27年前因胃窦癌接受了远端胃切除术。后因食管中段癌就诊，合并纵隔和右锁骨上淋巴结转移。患者术前接受了化疗、免疫治疗和放疗。此外，该患者因腰部疾病，常年卧床，无法自行站立行走，属于高危患者。
操作要点
第一期手术：肿瘤切除和食管旷置
游离中下段食管01'30''
从弓上三角区域开始游离；
清扫右喉返神经淋巴结；
打开纵隔胸膜；
清扫弓上三角区域；
从食管中下段靠后壁位置游离食管；
使用电钩顺着食管后壁间隙进行游离；
在奇静脉弓下方，继续游离食管；
辨认气管和左主支气管软骨环边缘；
挑开食管和气管之间的间隙，游离食管；
在弓上三角位置游离食管至奇静脉弓下，完成上下贯通；
食管离断04'20''
使用闭合器在膈肌脚部位离断食管；
注意此处并非传统的在肿瘤上下缘切断食管，这样操作是为了利于分期手术。
游离食管时选择保留奇静脉弓，走胸骨后路径，以便二期手术时减少对胸腔的干扰。
游离上段食管05'00''
牵拉出食管，暴露左喉返神经旁淋巴结，并进行清扫；
游离上段食管；
顺着气管边缘，使用电钩钩开结缔组织和脂肪组织，辨认喉返神经；
用电钩贴着气管游离食管，以保护喉返神经。
淋巴结清扫05'10''
使用超声刀游离106tbL组淋巴结；
注意此处淋巴结质地比较坚韧，钝性和锐性结合分离，可使用剪刀进行分离；
游离隆突下淋巴结；
放置止血材料，胸部操作完成。
食管旷置07'08''
在左侧胸锁乳突肌前缘逐层切开皮肤，做一个小切口(约2-3cm)；
找到食管带，从小切口掏出食管；
缝合伤口多余部分；
切断多余食管，做旷置前处理；
间断缝合食管断端，将食管基层和粘膜与切口周围皮肤固定，避免食管形成盲端；
完成食管旷置创面，黏贴结肠造口袋或者直接放置敷料。
空肠造口08'35''
从腹部小切口进行空肠造口；
空肠双层荷包做造口，置入造口管；
双层结扎固定造口管；
在腹部切口旁做一个空肠造口，穿透皮肤，将空肠造口管引导出；
缝合固定空肠浆膜层与腹膜；
在皮肤外固定空肠营养管。
第二期手术：消化道重建
颈部食管残端游离 10'30''
用电刀沿黏膜周围切开原伤口；
沿着黏连部位继续游离；
游离开食管旷置部位后，贴着食管的走向继续向下游离；
从食管四周游离出足够长的食管。
胸骨后隧道建立 12'34''
用压肠板从剑突下向上游离；
直至与食指相通，完成胸骨后隧道建立；
将结肠通过胸骨后隧道与颈部吻合。
小技巧
分期手术策略可以降低高危患者的手术风险，尤其适用于身体状况较差或合并多种并发症的患者。
贴着气管软骨环使用电钩游离食管，可以更好的保护喉返神经。
在二次手术游离旷置的食管时，贴着食管走向游离，可保证足够的食管长度。
胸骨后路径可以减少胸腔的再次干扰，利于术后恢复。
引用链接
[1]Masaru等: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21409486/
[2]Bartella等: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7886840/
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编辑：Likemed
审核：李勇
