前言
自从Cuschieri等人首次报告俯卧位入路的胸腔镜下食道切除术以来，已经过去了约30年【1】。目前，这种体位入路已成为食道手术的主流，并且也在机器人辅助手术中得到了应用。与左侧卧位相比，俯卧位入路可以提供稳定的静态视野，进一步加深了对纵隔解剖结构的理解。此外，利用重力展开食道，并结合人工气胸，有助于避免过度的肺挤压。
本文将介绍基于胚胎学层次结构的俯卧位胸腔镜下食道切除术中的纵隔淋巴结清扫。
1. 基于胚胎学的气管食道模型（图1）
气管和食道源于前肠，被认为包裹在同一个内脏鞘膜（visceral layer）中【2】。在纵隔淋巴结清扫中，识别和利用这一内脏鞘膜作为标志物，可以实现安全且高度可复制的清扫。在上纵隔，气管、食道的动静脉和交感神经包裹在血管鞘（vascular layer）中，而迷走神经则在返折部从血管鞘进入内脏鞘。因此，内脏鞘与血管鞘可以被分层区分。
2. 切口配置（图2）
与腹部切口不同，胸部切口的操作受肋间空间的限制。因此，为了确保操作空间，胸部切口的配置比腹部切口更为重要。此外，依据清扫部位的不同，选择使用不同的切口来克服操作限制。
在上纵隔，需要越过气管进行No.106recL淋巴结清扫，因此在腋后线的第2和第4肋间放置5mm的端口。而在No.106recR淋巴结清扫中，术者左手需要将清扫组织直接拉入胸腔内，因此在肩胛骨下内侧放置5mm的端口。
在中下纵隔，食道同高度（腋中线）的第6和第8肋间分别放置12mm和5mm的端口。如果脊椎骨棘突出或为左侧食道病例，则将端口位置稍微调整至腋中线靠腹侧以克服脊椎的阻碍。
在第10肋间放置12mm的摄像端口。内镜操作员应充分利用可弯曲内镜，在不干扰术者器械的前提下，提供最佳术野【3】。
3 中下纵隔淋巴结清扫
中下纵隔中，存在位于食道器官鞘内的食道旁淋巴结（No.108，No.110）和食道器官鞘外淋巴结（位于主动脉前面的No.112aoA，横隔膜上的No.111，肺间膜的No.112pul，以及气管分岔处的No.107、No.109）。此外，食道周围邻近心脏、肺动脉、肺静脉和主动脉等重要器官。在清扫过程中，需要压迫这些重要器官，可能会引起血压和呼吸的急剧波动。因此，在手术进行中，需要始终监控波形和声音，并与麻醉科医生合作。
食道背侧（No.112aoA）清扫
首先，在奇静脉弓下把持纵隔胸膜并向腹侧牵引，以对食道背侧施加张力。根据是否合并切除胸导管，食道背侧的剥离层有所不同。
1）胸导管保留
术者用左手和助手一起将纵隔胸膜向腹侧展开，这样就能在包围食道背侧和胸导管的结缔组织间看到明显的剥离层（图3a）。使用电刀切开纵隔胸膜，视觉确认剥离层，然后进入到下行主动脉前面（图3b）。接着，继续向尾侧剥离，确保不失去胸导管及周围结缔组织包裹的膜结构。对于细小的脉管，应使用能量设备进行处理。中下纵隔食道背侧的清扫被认为是双层结构。通过向尾侧推进食道与主动脉间的剥离，直到可以看到左横隔膜脚，此时第一层剥离完成。
接下来，术者用左手从背侧向腹侧压迫食道，暴露出主动脉前面的清扫组织。将左胸膜作为“屏障”，术者与助手意识到展开的三角形“面”，并沿着左胸膜将No.112aoA淋巴结（第二层）集中到食道一侧（图3c）。
2）胸导管合并切除例
