膝关节：膝关节前外侧韧带解剖学和与临床ACL重建联合经皮ALL重建
文摘
健康
2024-10-02 07:25
湖北
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膝关节前外侧韧带（anterolateral ligament, ALL）是位于膝关节外侧的一个重要结构，紧邻腓侧副韧带前方。它起始于股骨外上髁区域，并向下附着于胫骨Gerdy结节和腓骨头之间的位置，参与维持膝关节的旋转稳定性，防止过度内旋，尤其在前交叉韧带损伤情况下其作用更为显著。![]()
ALL的形态、确切起止点及功能特征在近年来逐渐受到关注，并被认为是解决某些膝关节术后旋转不稳定性问题的关键因素之一。![]()
膝关节前外侧韧带的描述
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2013 年，Steven Claes在《解剖学杂志》上发表了关于前外侧韧带 (ALL) 的文章，引起了媒体的广泛关注，文章强调了一种“新型膝关节韧带”。因此，2017 年外科医生面临的问题是，这种 ALL 是否真的是一种韧带结构，它是否在膝关节的旋转控制中发挥作用，尤其是在重建 ACL 时是否必须修复它。2013年，Steven Claes在《解剖学杂志》上发表关于膝关节前外侧韧带（ALL）的文章引起了媒体的广泛关注，强调了一种“新的膝关节韧带”。因此，2017 年外科医生面临的问题是了解这种 ALL 本身是否真的是韧带结构，它是否确实在膝关节的旋转控制中发挥作用，特别是在前韧带重建过程中是否必须恢复。十字韧带（ACL）。ALL 于 1879 年由法国外科医生 Paul Segond 首次描述。在解剖尸体膝盖时，他注意到存在“抵抗性的珍珠状纤维带，形成关节纤维表面的前外部部分”。在腿部强制内旋期间，该带子对其插入点施加剧烈的牵引力。屈服的从来不是格迪的结节，而是紧邻其后面的骨头部分。正是根据这些观察结果，这位外科医生将自己的名字命名为 Segond 骨折，其位置最近已被确认。这种结构后来基本上被遗忘了，直到 Jack Hughston 于 1976 年发表了几篇关于不同类型的膝关节旋转不稳定性的文章。他谈到了插入外侧半月板的“中第三外侧囊韧带”，分为半月板-股骨和半月板-胫骨结构。根据休斯顿博士认为，“这个囊韧带”“很坚固，并由髂胫束表面支撑”，并且在“膝关节前外侧稳定性”中发挥着重要作用。1986 年，特里等人。再次谈到位于阔筋膜深侧的解剖结构，充当“膝关节前外侧韧带”。这种结构随后被维埃拉证实，并且最近被许多团队个性化。2016年，我们在“关节镜技术”中描述了一种简单且可重复的解剖ALL技术（图1），从而促进了其识别。这需要从胫骨插入开始解剖。股二头肌的远端脱出使外侧副韧带个性化，这使得在所有情况下都能找到位于其表面的 ALL 成为可能。在胫骨最大内屈旋转时，所有胫骨都处于紧张状态，并且很容易识别。最后，特别是 ALL 的股骨插入，长期以来一直是一个争议话题。目前正在达成共识，以确认相对于上髁的近端和后部位置。在关节间隙附近，ALL 在外侧半月板和前外侧囊上有延伸，然后其大部分纤维以扇形形式向远端插入腓骨头和 Gerdy 结节之间的胫骨上。其胫骨插入宽度超过10毫米。后者位于 Gerdy 结节后面平均 21.6 毫米，腓骨头前面 23.2 毫米。该插入位于距关节间隙远端 10 mm 处。![]()
我们采用使用开放式剥离器去除的半腱肌腱 (ST) 和股薄肌腱 (G) 作为移植物，以保持其胫骨插入完整。ST 增加三倍，从胫骨插入处获得 12 厘米的长度；它将用于重建 ACL。然后将股薄肌从其胫骨插入处分离，部分用于使 ST 成四倍，并在其远端穿入螺纹以重建 ALL。由此获得直径为8至10mm的ACL移植物。制作三个亚厘米的皮肤切口以准备 ALL 的插入部位：在腓骨骨头前面和胫骨 Gerdy 结节后面。然后从这些点制作两个直径为 4.5 mm 的连通隧道，以重现 ALL 的胫骨插入。在股骨上髁后方和近端切出第三个切口。使用一根钢丝，我们检查这 3 个点在膝关节活动、伸展时紧张和屈曲时放松的过程中的非等距情况。![]()
ACL 胫骨隧道以经典方式创建。使用 OUT-IN 取景器，ACL股骨隧道位于股骨等距点对面，即靠近上髁，对应于ALL的股骨插入。将 ACL 移植物从下到上穿过后，用干涉螺钉将后者固定在胫骨和股骨水平。股薄肌的螺纹股穿过皮下和阔筋膜下方，并通过胫骨的上外侧切口取回，然后使用中继线将其带出前胫骨隧道。然后将其通过面向股骨隧道的近端切口取回以缝合到其自身上。该移植物通过胫骨前隧道水平处的干涉螺钉完全延伸固定，确保良好的非等距，最重要的是，中性胫骨旋转。![]()
ALL的“重新发现”将骨科医生的注意力转移到膝关节的外围结构上，以控制旋转不稳定性。文献表明，与 ACL 重建相关的外侧肌腱固定术可以减少这种旋转不稳定，但不一定对临床结果产生显着影响。唯一介绍 ACL 和 ALL 重建后临床结果的文章是我们 2015 年的系列文章。进行了 92 例 ACL 重建联合经皮ALL 重建。半腱肌腱用于 ACL，股薄肌腱用于双束 ALL 的经皮重建，以在胫骨上广泛插入来重现其三角形形状。平均随访时间为 32.4 个月。没有与手术技术相关的特殊并发症，只有 1 名患者在重建一年后发生 ACL 移植物断裂，而 6 名患者发生对侧 ACL 断裂。一项对 2011 年至 2014 年间 600 多名 ACL 断裂患者进行手术并随访 40 个月的回顾性研究证实了这些结果。我们发现 ACL+LAL 联合重建组的再断裂率明显低于使用髌腱或腿筋进行单独 ACL 韧带成形术的情况。![]()
这些在稳定性和功能方面的优异结果、手术技术的简单性、由于经皮技术而导致的有限的外观损伤以及低失败率使我们在过去 5 年中大大扩展了我们的适应症。现在，我们在近 50% 的 ACL 重建中进行了这种联合重建。我们坚信，这种组合技术不仅可以更好地控制旋转不稳定性，而且还可以降低高风险患者（20岁以下患者、高水平、运动枢轴、竞争、侧切迹患者）的再断裂率。， ETC。）。我们对 1000 多名患者采用 ACL + ALL 重建联合技术进行手术的经验显示出良好的临床效果，没有与该 ALL 重建相关的特定并发症。除了令人满意的旋转控制之外，由于与孤立重建技术（DIDT 或 TR）相比，再破裂率显着降低，因此我们扩展了适应症。由于缺乏对照组以及需要更长时间的随访，促使我们开展了一项前瞻性随机研究。【运动康复科技圈】，为PT、运动康复和健身领域提供高品质的精品知识和资讯。您将获得全球精品运动康复内容。我们将一如既往提供康复行业、健身行业独特视角。希望我们从商业视角，共同构建健康、美丽、和谐的生活！软文推广\商务合作\解决方案\代理咨询\请私信留言。
