引言
在日本，食管癌的外科治疗选择多样化，包括传统开胸手术、胸腔镜手术、纵隔镜手术和机器人辅助手术。特别是胸腔镜下食管切除术，随着手术技术的进步和设备的发展，正在迅速普及，并被现行指南弱推荐。研究表明，胸腔镜下食管切除术后的住院时间显著短于开胸手术。然而，2011年《国家临床数据库》（NCD）中记录的食管切除重建病例分析显示，胸腔镜手术组的总体并发症发生率显著较高。
针对这一情况，我们着眼于吻合口瘘这一可能显著延长术后住院时间的并发症，为了预防和减轻其发生，开发并评估了一种更少侵袭性的胃管减压及营养管留置方法。
一、手术方法
我科将以下术式作为治疗胸部食管癌的首选：完全胸腔镜下胸部食管切除（D2清扫）、腹腔镜辅助下管胃制作，以及使用自动吻合器的胸骨后路径颈部食管胃管吻合术。在胸腔镜操作阶段，暂时切断的食管通过腹腔镜操作从食管裂孔引入腹腔。随后，在上腹部开4至5厘米的小切口，在体外完成管胃制作。如果小开腹创上缘剑突突出，则将其切除。在制作管胃时，需注意保持胃右动静脉的血流，尽可能从靠近胃角的部位开始切离胃，并制作直径为3.5至4厘米的细管胃。
1. 经肠营养管的插入
在轻柔扩张幽门环后，从管胃内向十二指肠方向插入经肠营养管（New Enteral Feeding Tube, 8Fr.）。为了确定插管位置，将制作好的胃管抬高至体表，模拟胸骨后路径的吻合。在小开腹创口中央稍靠尾侧的管胃前壁靠近大弯处进行标记（图1）。在标记位置进行荷包缝合后开孔，将营养管插入，并通过附带的导丝引导管尖触及十二指肠球部或降部的浆膜侧，最后引导至十二指肠水平段完成留置（图2）。
由于营养管尖端附有突起结构，插入操作较为便捷。但在曾出现突起结构卡住剑突或皮下脱落的案例后，我们切除了突起结构，并在管壁增加侧孔后再插入。插入时需注意营养管插入深度不得超过管胃刺入点以下25cm，以避免营养管在十二指肠内反转或弯曲，导致术后无法顺利进行经肠营养。荷包缝合的缝线不应缠绕在营养管上，而是直接结扎，同时通过Witzel法在胃管刺入处进行数针固定，并确保胃管血流通畅（图3）。
2. 胃管内减压管的插入
与经肠营养管的插入方法相同，将管胃抬高至体表，模拟胸骨后路径管胃重建后的状态。在小开腹创口中央稍靠头侧的位置，于管胃前壁右侧进行标记。通过周围的荷包缝合打开小孔后，将胃管内减压管（X线不透过胃管导管，12Fr或14Fr）逆向插入至吻合预定部位的肛门侧（图4）。
插入时，可参考抬高后的管胃接触胸骨上缘的位置作为标志。管胃壁刺入部周围的荷包缝合使用可吸收线完成，并避免缝线缠绕在管胃内减压管上，而是直接结扎固定。这样，即使在颈部食管管胃吻合后，也能对减压管的末端位置进行微调。同样，在管胃壁刺入部向管胃尾侧方向，用数针Witzel法进行固定（图5）。图6显示了在吻合操作前插入两种管后操作部位的全景。
3. 各导管的体外引导与固定
