三个N2站取样是否应作为I期肺癌根治性切除术的质量指标？

2022年，美国癌症学会癌症委员会（ACS Commission on Cancer，CoC）发布了要求从3个N2站进行淋巴结切除的肺癌根治性切除术的5.8质量标准。在本报告中，研究比较了I期NSCLC患者切除3个N2淋巴结和2个N2淋巴结后的肿瘤治疗效果。

要对非小细胞肺癌（NSCLC）进行充分分期，并帮助规划肺切除术后的辅助治疗，就必须对纵隔和区域淋巴结进行评估。然而，关于手术时需要检查的淋巴结数量还存在争议。例如，美国癌症委员会（ACS Commission on Cancer，CoC）和国家综合癌症网络（National ComPrehensive Cancer Network，NCCN）等美国国家指南有不同的建议，目前的CoC指南建议采样3个纵隔淋巴结和1个肺门淋巴结，而NCCN建议进行常规的N1和N2淋巴结切除，这需要采样至少3个纵隔淋巴结站或进行完整的淋巴结清扫。

2013年，ACS CoC建议在肺切除术中至少取样10个淋巴结，以便对NSCLC进行充分分期并改善总体癌症预后。然而，其他研究对这种“基于计数”的淋巴结评估方法的实用性提出了质疑。例如，最近一项关于国家癌症数据库（NCDB）的研究纳入了超过10万名患者，但未能证实ACS2013年指南。2022年，ACS CoC不再采用以计数为基础的方法，而是采用了新的“5.8标准”，作为肺癌根治性切除术的质量指标。这一新标准侧重于特定淋巴结站，而非绝对数字，即“3+1”方法，要求至少有3个纵隔淋巴结站加1个肺门淋巴结站。根据这些新指南，本研究对临床I期NSCLC患者的肿瘤治疗效果进行了比较，对3个或更多纵隔淋巴结站和2个纵隔淋巴结站进行了取样检查。

【补充图1：临床I期非小细胞肺癌的患者选择标准】

【图3：图形摘要；手稿的视觉摘要】

表1：人口统计和临床特征

【表1：基线人口统计和临床特征。缩写：SD，标准偏差；ECOG，东方肿瘤合作组织*其他组织学标记包括大细胞和神经内分泌肿瘤】

表2:合并症

表3: 发病率和死亡率

【表3：发病率和死亡率。列出了个别并发症。缩写：IQR，四分位数间距。】

各组的病理特征见表4。虽然A组取样的淋巴结数量较少（A组：11个淋巴结；B组：15个淋巴结；P<0.001），但两组在淋巴结总升高方面没有差异（A组：13.4%；B组：12.9%；P=0.71）。N1淋巴结上移率没有差异（A组：8.2%；B组：7.4%；P=0.67）。同样，各组在N2淋巴结上移方面也没有差异（A组：5.2%；B组：5.5%；P=0.87）。两组收获的N1淋巴结站数量相当（表4）。A组有39名患者（10.7%）和B组有19名患者（8.8%）没有采集N1淋巴结样本（P=0.77）。

表4：病理特征

【缩写：IQR，四分位数间距】

此外，补充表1和表2还汇总了肿瘤位置的细分情况，以及根据肿瘤位置对各组检查的淋巴结站进行的比较。B组患者左侧肿瘤的比例较高（55.7%v.s.A组的34.3%），而A组患者右侧肿瘤的比例较高（65.7%v.s.B组的44.3%）（P<0.001）。与A组相比，B组患者在左下叶肿瘤中检查到的4、5、6、8和9站的数量较多，在左上叶肿瘤中检查到的4R、5、6、7、8和9站的数量较多；此外，与A组相比，B组患者在右下叶肿瘤中检查到的8和9站的数量较多，检查到的2R、4、7、8、9、10R、11R站和支气管淋巴结的数量较多。

附表1：左侧肿瘤检查的肿瘤位置和部位

【附表1：左侧肿瘤检查的肿瘤位置和部位。

*LLL，左下叶；LUL，左上叶；RLL，右下叶；RML，右中叶；RUL，右上叶；LN、淋巴结。】

附表2：右侧肿瘤检查站

【补充表2：左侧肿瘤检查的站点。

*RLL，右下叶；RUL，右上叶。】

整个组群的中位随访时间为58.4（34.7-84.9）个月。A组的5年OS为89%，B组为88%（P=0.48）（图1）。A组的五年DFS为74%，B组为78%（P=0.43）（图2）。A组56例患者复发（15.4%）[24例局部复发（6.6%）和32例远处复发（8.8%）]，B组29例患者复发（13.4%）[11例局部复发（5.1%）和18例远处复发（8.3%）；P=0.73]。补充图2对检查出0-1个N2病灶的患者与A组和B组的生存率进行了比较分析。取样0-1N2站的患者与A组相比，5年OS为79%对89%（P=0.128），而取样0-1N2站的患者与B组相比，5年OS为79%对88%（P=0.044）。此外，取样0-1N2站的患者与A组相比，5年DFS为63%对74%（P=0.224），而取样0-1N2站的患者与B组相比，5年DFS为63%对78%（P=0.088）。

【图1：基于所检查的N2站，两组的总体生存率。阴影区域表示95%的置信区间。】

【图2：基于所检查的N2站，两组之间的无病生存率。阴影区域表示95%的置信区间。】

【补充图2：基于所检查的N2站，3组的总体生存率和无病生存率。阴影区域表示95%的置信区间。】

在单变量分析中，与较差的DFS相关的因素有：年龄较大（HR 1.022，95%CI [1.003-1.042]，P=0.026）、ECOG表现状态1或2（HR 2.486，95%CI [1.476-4.188]，P=0.001）、组织学为鳞状细胞（HR 1.796，95%CI [1.169-2.760]，P=0.008）、病理N1期（HR 3.243，95%CI [2.058-5.110]，P<0.001）和病理N2期（HR 3.168，95%CI [1.734-5.788]，P<0.001）。在单变量分析中，所检查的N2站数量对DFS的预测作用不明显。在多变量分析中，年龄较大（HR 1.027，95%CI [1.008-1.047]，P=0.006）、ECOG表现状态或1或2（HR 2.202, 95%CI [1.280-3.786]，P=0.004）、组织学为鳞状细胞（HR 1.703，95%CI [1.089-2.662]，P=0.020）、病理N1期（HR 3.473，95%CI [2.198-5.487]，P<0.001）和病理N2期（HR 4.309，95%CI [2.316-8.018]，P<0.001）是DFS恶化的独立预测因子（表5）。

表5：单变量和多变量分析

与至少检查3个N2站相比，包括2个N2站的I期NSCLC切除术在肿瘤治疗效果方面没有明显差异。

这项研究在评估不同淋巴结采样数量对早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者手术后结局的影响方面具有一定创新性。研究提出了以“标准5.8”质量指标为基础的新标准，强调对特定淋巴结站点的采样，而非单纯依赖采样数量，这对精准评估肿瘤扩散有重要意义。结果表明，3个及以上纵隔淋巴结采样与2个采样在总体生存期（OS）、无病生存期（DFS）等方面没有显著差异，提示淋巴结采样数量的增加可能对早期NSCLC患者的预后影响有限。研究的优点在于其考虑了淋巴结采样质量而非单一数量，具有较高的临床实用价值；然而，研究也有局限性，如样本量较小，且结论的广泛适用性可能受到选择性患者群体的限制。因此，需要进一步的大规模、广泛适用性研究来验证这些发现。

（翻译及校验：孙铧 张滢）