近期发布的《中国高血压防治指南（2024年修订版）》[1]基于国内外高血压及相关领域的前沿研究进展，对高血压急症的评估和治疗形成了最新推荐意见，为我国高血压急症患者的血压管理提供了规范化指导。该指南[1]指出：
血压升高是导致靶器官损害的直接原因，并可能促进靶器官功能的进一步损害，因此早期快速、安全地控制降压对高血压急症患者意义重大；
降压时需充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度及速度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定个体化方案；
药物选择应基于受累的靶器官功能及肝肾功能状态，常见的静脉降压药有拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油等。
那么，对于《中国高血压防治指南（2024年修订版）》中高血压急症相关内容，各位临床一线医师们又有哪些独特见解和心得体会？
临床如何早期识别高血压急症患者？
高血压急症是指血压突然升高（一般超过180/120 mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。早期临床识别的关键在于观察血压是否出现急剧升高，以及患者是否出现靶器官损害的体征和症状，如剧烈头痛、烦躁、眩晕等头部相关症状，胸痛、胸闷、呼吸困难等心脏相关症状，少尿、无尿、蛋白尿等肾脏相关症状。同时，还可通过实验室检查（血常规、尿常规等）以及影像学检查（心电图、心脏超声、颈动脉超声、头颅CT等）评估患者的整体状况和靶器官功能。需强调的是，应重点警惕既往有高血压、肾病、糖尿病等基础疾病的患者。
高血压急症治疗过程中如何做好靶器官保护？
为避免患者发生进行性靶器官损害，临床应在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，使用短效静脉降压药物进行降压治疗。但应注意，由于已经存在靶器官损害，降压速度过快或幅度过大均容易导致脏器组织灌注压降低，进而诱发缺血事件。目前，我国指南建议在高血压急症发生后的初始阶段，将平均动脉压降幅控制在治疗前水平的25%以内，待患者病情稳定后，再逐步降低至正常水平，以避免降压过度或过快所致不良反应。另外，患者的意识状态、尿量等临床表现，也有助于临床医师判断是否出现组织缺血等情况。
如何根据患者临床特征及高血压急症的类型个体化制定降压目标？
个体化制定降压目标是高血压急症治疗的重要原则之一。一般情况下，高血压急症要求能快速且有效地降低血压，但不同疾病对于降压目标、速度及药物有所差异，且患者个体情况（如年龄、病程及血压升高程度等）也会影响到患者对降压治疗的反应和耐受程度。
一方面，不同高血压急症类型的降压目标值不同：
①对于急性冠脉综合征，血压控制需在130/80 mmHg以下，但舒张压应维持在60 mmHg以上；
②对于主动脉夹层，应在保证组织灌注的前提下，将收缩压控制在120 mmHg以下，心率50-60次/分；
③对于急性左心衰竭/肺水肿，降压目标是减轻心脏负荷、缓解心衰症状，初始1小时内平均动脉压降幅不超过治疗前25%，目标收缩压＜140 mmHg，但血压不应低于120/70 mmHg；
④对于急性缺血性卒中，根据患者是否接受溶栓治疗，应选择不同的降压目标值，如血压＞220/120 mmHg或合并其他靶器官损害，应在溶栓治疗前进行控制性降压；
⑤对于急性脑出血，在无明显降压禁忌时（如脑疝等），可将收缩压维持在130-180 mmHg；
⑥对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血，应维持在基础血压20%以上，以避免脑灌注过低，动脉瘤术后可将收缩压维持在140-160 mmHg之间。
另一方面，患者存在个体差异：
①对于老年患者，因血管弹性下降及合并症较多等问题，降压目标值可适当放宽；
②对于青年患者，则可选择相对更严格的降压目标值；
③对于既往有冠心病、脑血管疾病、肾脏疾病等病史的患者，为避免发生组织灌注不足，需个体化调整降压目标值。
因此，临床需要综合考虑患者的临床特征和高血压急症类型。另外，如患者需要接受其他特殊治疗（如溶栓治疗等），可能需要针对性地调整降压策略。
高血压急症患者进行降压治疗时，您会如何选择降压药物？选择药物时会考虑哪些因素？
不同类型高血压急症相关靶器官损害的降压药物选择不同。临床应综合考虑多个因素，根据患者病情以及药物特点，单用一种或联合使用多种静脉降压药物，实现迅速且平稳的控制性降压，以最大限度地减少靶器官损害，改善患者预后：
①对于急性冠脉综合征、急性左心衰竭/肺水肿，推荐使用硝酸酯类、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；
②对于高血压脑病、急性脑卒中，通常优先选择拉贝洛尔、尼卡地平等静脉降压药物，以实现缓慢且平稳的血压控制；
③对于急性肾功能不全，推荐使用短效钙通道拮抗剂（如尼卡地平）和β受体阻滞剂；
④对于急性主动脉夹层，β受体阻滞剂（如艾司洛尔）是首先静脉降压药物，如血压控制效果不佳，可在此基础上联合应用钙通道拮抗剂（如尼卡地平）等。
另外，药物安全性和不良反应问题也不容忽视。例如，部分药物可能会引起反射性心动过速等不良反应，不适用于合并心血管疾病的高血压急症患者；部分药物可能会引起肾功能损害，应避免应用于肾功能不全的患者。同时，还应考虑到药物对靶器官的保护作用。例如，尼卡地平作为一种钙通道拮抗剂，在降压过程中能维持较好的脑血流量，可为合并急性脑血管病患者带来更安全有效的降压效果。此外，部分特殊个体（如高龄、低体重）发生血压过度下降风险较高，应优先选择降压效果平稳可控的药物，以确保逐步降压。
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