甲氨蝶呤（MTX），为抗叶酸药物，最开始用于肿瘤的治疗。近年来，甲氨蝶呤在妇产科中应用越来越广泛，特别是在异位妊娠中。
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下面小编整理了甲氨蝶呤在异位妊娠中应用的具体内容，和大家一起学习！
临床应用、作用机制
对异位妊娠患者进行药物治疗，能够避免周围组织粘连、手术创伤及瘢痕等，并保留患者生育能力，其中甲氨蝶呤是临床上常用的治疗药物。
甲氨蝶呤能够有效阻碍DNA合成，属于叶酸拮抗剂，抑制二氢叶酸还原酶，损伤胎盘绒毛细胞，抑制滋养细胞增殖，促使胚胎死亡。
甲氨蝶呤在不增加后期流产率，不破坏身体的正常组织，不对输卵管的修复实施干扰的情况下，将胚胎杀死，有效促进输卵管通畅[1]。
但单用甲氨蝶呤存在病灶吸收缓慢、出血时间长等问题，临床效果有限，故临床上常联合米非司酮应用[2]。
研究发现，在异位妊娠治疗过程中，甲氨蝶呤联合米非司酮治疗能够缓解临床症状，改善性生活质量，缩短疾病恢复时间，且可有效降低患者并发症的发生率[2-3]。
适应证、禁忌证
我国于2019年发布的《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》强调：甲氨蝶呤适用于确诊或临床高度疑似的异位妊娠病例，但需满足以下条件[4]：
①生命体征平稳；
②低血清hCG水平（理想者低于1500 U/L，最高可至5000 U/L）；
③异位妊娠未破裂；
④无明显腹腔内出血；
⑤肿块小于35~40mm、未见心管搏动；
⑥具备随访条件。
此外，治疗前需排除正常宫内妊娠，避免用于血清肌酐、肝转氨酶显著升高以及骨髓抑制（严重贫血、白细胞减少、血小板减少）的患者，且要求无甲氨蝶呤治疗的其他绝对禁忌证。
甲氨蝶呤用药的禁忌证
来源：医会宝编辑部
治疗方案
甲氨蝶呤用于治疗异位妊娠时，治疗方案较多，有全身用药和局部用药。
1. 全身用药
目前国内外指南共识推荐3种方案用于治疗异位妊娠，即单剂量方案、二次剂量方案和多剂量方案；具体选择何种治疗方案，应根据初始血hCG水平为指导，并与患者讨论每种方案的优点和风险后决定。
甲氨蝶呤3种用药方案的具体内容
来源：参考文献
目前对于哪一种为最佳治疗方案没有达成明确的共识。
我国发布的《输卵管妊娠中西医结合诊疗指南（2021）》指出[5]：
①单剂量方案更适用于初始血hCG值低或血hCG水平稳定的患者，但在单剂量方案中，高达1/4的患者需要额外的剂量来确保治疗有效；
②二次剂量方案可被视为单剂量方案的替代方案，特别是在初始血hCG水平高的患者中；
③当血hCG水平≥5000U/L时，多剂量方案可能更合适。
2. 局部用药
可采用在超声引导下穿刺或在腹腔镜下将甲氨蝶呤直接注入输卵管的妊娠囊中。
治疗监测
甲氨蝶呤治疗后，应连续监测血hCG水平，直至正常非孕水平，一般需要2~4周，最长可至8周。
同时需要监测药物不良反应、临床症状及体征，通过症状、体征、超声监测腹腔内出血量以及实验室检查血红蛋白量等评估异位妊娠破裂与否及腹腔内出血情况。
疗效评估
甲氨蝶呤治疗成功率约为70%~95%。治疗失败预测指标包括：治疗前高血hCG水平、血hCG水平快速上升（间隔48h上升＞50%）、胚胎过大或生长快速（如出现心管搏动）。
目前国内外一致认为可使用血hCG值下降率或结合症状、体征作为甲氨蝶呤近期疗效评估指标。
2018年美国妇产科医师学会（ACOG）发布的《输卵管妊娠》指南提到[6]：在给药后的第4~7天，若血 hCG水平降低少于15%，则提示治疗失败风险高，需要追加治疗（单剂量或二次剂量方案）或手术干预。
我国《妇产科学》教科书中阐明：若用药后14天血hCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效；若病情未改善，甚至出现急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗[7]。
不良反应
应用甲氨蝶呤不会影响患者的后续生育结局（胎儿畸形、早期妊娠流产）或卵巢储备功能。
但会发生一些不良反应，其中以胃肠道反应较为常见，主要包括消化道出血、腹痛、消化道黏膜溃疡、恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹胀、口腔炎等。
还有可能发生骨髓抑制、肺纤维化、非特异性肺炎、肝硬化、肾功能衰竭、脱发等严重的不良反应。
研究发现，对比单用甲氨蝶呤，联合米非司酮用药能够显著降低肝功能损伤、肠道异常、恶心呕吐及口腔溃疡的发生率。
因此，联合用药在增强药效的同时，还能保证用药安全，减少用药副作用发生，改善患者预后效果。
注意事项
在甲氨蝶呤治疗前、后及治疗期间需注意：
①接受治疗的患者需被告知异位妊娠破裂的风险，并强调一旦出现症状需即刻就医；
②避免同时服用某些降低药效的食物、保健品和药物（叶酸补充剂、含有叶酸的食品和非甾体抗炎药），以及避免治疗成功前再受孕；
③治疗失败的患者若治疗前未行刮宫术，则应高度警惕宫内妊娠可能，除非有明确的输卵管妊娠证据，否则在重复治疗或手术治疗前应考虑行刮宫术；
④医生应尽量减少不必要的妇科检查和超声检查，患者应避免剧烈运动和性行为，以避免输卵管妊娠破裂；
⑤建议在治疗的最后1次剂量后至少3个月再妊娠。
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