地中海贫血（简称地贫），是妊娠合并贫血的一种常见类型，是由于珠蛋白基因异常，引起珠蛋白链合成减少，最终导致血红蛋白的组成比例失衡的遗传性溶血性疾病。
地中海贫血在人类单基因病中较为常见。研究显示，全球地中海贫血发病率较高，约2.5%～25.0%，有缺陷的珠蛋白基因携带率为1.7%。
根据受抑制的多肽链不同，地贫可分为α-、β-、δ-、δβ-、 γβ-地中海贫血5种类型，其中临床上最常见的是α-、β-地中海贫血。
α-地贫的临床表现程度随着α-珠蛋白基因缺陷数量增加而加重，由轻到重可分为静止型、轻型、中间型和重型。
β-地贫的临床表现程度主要取决于基因型， 由轻到重可分为轻型、中间型和重型。
α-、β-地中海贫血的临床特点
图源：参考文献
地贫基因携带者妊娠期发生与贫血相关的产科合并症和并发症的风险会增加，若夫妻双方均为同型地贫基因携带者，则生育重型地贫患儿的风险也会增加，而有效的地贫筛查及产前诊断能够显著降低地贫缺陷儿的发生率。
因此，地贫孕妇及配偶进行产前筛查以及进行胎儿产前诊断很有必要！
妊娠期该如何筛查和诊断、对地贫患者如何进行遗传咨询以及对地贫高风险胎儿应进行哪些产前筛查和产前诊断？针对这些问题，《地中海贫血妊娠期管理专家共识（2020）》（下文简称中国专家共识）建议：
图源：医会宝编辑部
1. 孕前保健
轻型地贫患者临床上多无贫血症状或症状轻微，非孕期一般不需特殊处理。
中间型、重型地贫患者在计划妊娠前，应筛查有无终末器官损伤并处理并发症，建议筛查糖尿病、甲状腺疾病。
中间型、重型地贫患者因为胰岛素抵抗、遗传因素和自身免疫及铁诱导的胰岛细胞功能不全，可能会合并糖代谢异常。
由于糖化血红蛋白可被输血稀释而降低，因此建议将血清果糖胺作为中间型、重型地贫患者监测血糖的首选。
此外，中间型、重型地贫患者在计划妊娠前，还应进行超声心动图和心电图检查，了解心脏结构与功能及有无与铁相关的心肌病和心律失常。
同时，行超声检查评估肝脏、胆囊以及脾脏情况，排查有无肝硬化和胆石症。
血清铁蛋白、MRI 肝脏铁浓度和心脏铁浓度测定可用来评估患者的铁负荷情况；如果肝脏铁浓度超过目标范围，则孕前需要祛铁治疗减轻肝脏铁负荷，否则心脏铁负荷、妊娠期输血铁负荷和铁过载相关并发症的风险将会增加。
2. 孕期管理
妊娠合并地中海贫血患者在妊娠期管理的重点在于预防血栓形成、密切监测心功能、定期检测血液动力学变化，从而降低心力衰竭的发生风险。
轻型地贫孕妇定期复查血常规；
重型地贫患者孕期评估糖代谢、甲状腺和心脏功能，其中建议在妊娠28周行心脏功能的评估；
重型地贫患者孕期Hb大多低于60g/L，需要少量多次输血治疗，以使Hb＞80g/L；中间型地贫患者孕期Hb大多在60~80g/L，应结合贫血程度和患者症状综合考虑是否需输血治疗，治疗目标与重型地贫相同；
中间型和重型地贫患者孕期要做好深静脉血栓的风险评估和预防：若血小板计数超过600×109/L可给予低分子量肝素或低剂量阿司匹林预防血栓形成；
母亲慢性贫血导致胎儿宫内缺氧、胎盘血栓形成及营养元素消耗可能会发生胎儿生长受限（FGR），故合并地中海贫血的孕妇在孕24周后，应每月进行胎儿生物学测量，观察胎儿生长情况。
3. 孕前、孕期用药管理
中间型或重型地贫患者应在计划妊娠前3个月停用铁螯合剂地拉罗司和去铁酮，去铁胺可在妊娠20周后使用。
合并地中海贫血孕妇的胎儿发生神经管缺陷的概率较高，建议给予地中海贫血的孕妇高于通常剂量的叶酸（5mg/d）预防新生儿神经管畸形，同时建议补充铁剂。
关于地贫产妇分娩方式的选择，中国专家共识认为：地贫患者可阴道试产，单纯地贫并不是剖宫产指征。
而地贫患者的分娩时机则需要依据贫血程度和产科指征决定，2014 年英国皇家妇产科协会指南提出：
a. 没有合并症的轻型地贫孕妇可期待治疗至自然临产，当孕周≥41周时考虑催产或引产；
b. 有合并症的轻型地贫孕妇依据合并症的危险程度来判断分娩时机；
c. 中间型和重型地贫患者因经常伴有中至重度的贫血，应结合贫血程度以及其他产科高危因素综合决定终止妊娠的时机。
图源：摄图网
在产程开始后，应尽早配血，必要时给予输血治疗；由于地贫患者有肝脾增大，产程中应避免增加腹压导致肝脾破裂。
在胎儿娩出后，尽量缩短第三产程，以减少产后出血的发生，处理措施包括控制性脐带牵拉、预防性使用宫缩剂等；阴道出血多时，如胎盘仍未剥离，应尽早手剥胎盘；尽快缝合软产道伤口；及时输血。
在妊娠和地贫的双重影响下，产后发生深静脉血栓的风险仍较高，研究建议在分娩后6周内继续使用低分子肝素预防血栓治疗。
新生儿出生时按常规护理即可，不须即刻留取血标本检测血常规；对于夫妇双方均怀疑或明确为β-地贫基因携带者且孕期未行产前诊断者，可在新生儿出生时留取血样进行血常规和相关基因检测，以尽早明确诊断。
参考文献：
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[2]中华医学会围产医学分会，中华医学会妇产科学分会产科学组. 地中海贫血妊娠期管理专家共识. 中华围产医学杂志，2020，23(09):577-584.
[3]罗丽丽,王莹,肖琳,等. 妊娠合并地中海贫血的研究进展[J]. 中国优生与遗传杂志,2017,25(11):4-6,9.
[4]何文,王晓东,余海燕. 妊娠合并地中海贫血研究现状[J]. 中华妇幼临床医学杂志（电子版）,2017,13(1):14-19.
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