子宫内膜异位症(简称内异症) ，是指具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质) 出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的雌激素依赖性疾病。
由于内异症是激素依赖性疾病，在自然绝经和人工绝经后，异位内膜病灶会逐渐萎缩吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，会暂时阻止疾病发展。
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内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。据综合文献报道，约有10%的生育年龄妇女患有内异症，即全球约有1.76亿妇女为内异症患者。
内异症的临床表现因人和病变部位不同而多种多样，症状特征与月经周期密切相关；约有25%患者无任何症状。
1. 下腹痛、痛经
是内异症主要的临床表现，表现为痛经、慢性盆腔痛、性交痛或性交后疼痛以及急腹痛。
痛经主要表现为继发性痛经、进行性加重，多发生在月经来潮前的1~2天，月经第1天疼痛最剧烈，部位多位于下腹、腰骶；但有27%~40%的患者无痛经症状，故其不是内异症诊断的必需症状。
2. 月经异常
部分患者会出现月经量增多、经期延长或月经淋漓不尽、经前期点滴出血等症状。
3. 盆腔结节及包块
研究发现，约有17%～44%的患者合并盆腔包块( 卵巢子宫内膜异位囊肿) 。
妇科检查可扪及直肠子宫凹陷、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位触痛性结节，子宫多后倾固定。
4. 不孕
约有50%的内异症患者合并不孕；导致内异症性不孕症的原因包括盆腔解剖结构改变、盆腔内微环境紊乱、卵巢功能异常及子宫内膜容受性缺陷等。
5. 其他特殊症状
盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均会在局部出现周期性疼痛、出血和肿块，并出现相应症状。
肠道内异症：常有消化道症状，如腹痛、腹泻、便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。
膀胱内异症：可出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。
输尿管内异症：常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至会出现肾萎缩、肾功能丧失；如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。
肺及胸膜内异症：可出现经期咯血、气胸。
剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症：表现为瘢痕部位结节伴有与经期密切相关的疼痛，并随时间延长而加剧。
根据患者的临床表现可作出初步诊断，影像学检查、生物标志物检查有助于诊断，腹腔镜检查可以明确诊断。
具有以下1种或多种症状可以临床诊断内异症：
痛经；
慢性盆腔痛；
性交痛或性交后疼痛；
与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛；以及与月经周期相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛；
合并以上至少1种症状的不孕。
1. 妇科检查
通过妇科检查（双合诊、三合诊）可了解盆腔情况，内异症的典型体征为子宫后倾固定、附件可扪及活动度欠佳的囊性肿块，阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫骶韧带痛性结节、阴道后穹隆紫蓝色结节。
2. 影像学检查
在诊断卵巢子宫内膜异位囊肿时首选阴道超声检查，典型的超声影像为无回声区内有密集光点；无法阴道超声时，经直肠超声或腹部超声也有价值。
为评估累及肠管、膀胱或输尿管的深部内异症的病灶范围，可考虑使用盆腔CT及MRI，但不作为初选诊断方法。
对累及输尿管的病变，必要时联合静脉肾盂造影或输尿管镜检查。
3. 生物标志物
目前尚无一种能准确诊断内异症的外周血或子宫内膜生物标志物。
CA125水平升高多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者，但不可作为独立的诊断依据。
4. 腹腔镜检查
腹腔镜检查是目前手术诊断内异症的最佳方法。确诊应首选腹腔镜检查，必要时也可剖腹探查，以获得组织病理诊断并明确分期，组织病理学是内异症确诊的基本证据。
5. 其他特殊检查
可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜、经肠道超声检查并行活检确诊。
内异症的治疗目的是减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗、介入治疗及辅助治疗( 如辅助生殖技术治疗) 等。
1. 药物治疗
内异症的治疗药物主要分为非甾体类抗炎药（NSAID）、孕激素类药物、口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH‑a）及中药五大类。
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2. 手术治疗
适用于药物治疗无效或合并不孕或附件包块直径≥4cm者，手术种类包括病灶切除术、子宫切除术和子宫及双侧附件切除术。
对于卵巢子宫内膜异位囊肿（OEM）来说，目前的指南及观点：囊肿直径4cm以上可行手术。
欧洲人类生殖及胚胎学会（ESHRE）指南指出，在辅助生殖技术（ART）之前，对于OEM直径大于3cm的患者，建议临床医生只以改善EM相关的疼痛或增加取卵的可行性为目的进行囊肿剥除术 。
支持积极手术的观点：OEM常常与DIE同时存在，后者会引起严重的疼痛症状或重要器官的压迫，而手术能减轻相关疼痛症状和压迫症状。所以，应早期进行术干预。
反对积极手术的观点：
患者越年轻，OEM剥除术后复发率越高，而复发后的治疗更困难，效果更差；
较小的OEM（直径<4cm），发生破裂的风险较低；
OEM手术对患者卵巢储备功能影响较大，尤其是术前评估卵巢功能下降、年龄较大（35岁以上）以及双侧OEM患者；
年轻患者OEM恶变的发生率较低，可以随诊观察囊肿变化；
有生殖医生甚至建议，只要囊肿大小不影响取卵，应尽量不进行手术剥除。
对于有生育要求的复发性OEM，目前的治疗观点是尽量避免重复手术，二次手术将进一步降低卵巢的储备功能，且依然面临20%~40%的复发率。
此外，由于盆腔粘连、病灶浸润等因素，复发OEM的手术效果更差，并发症风险会明显高于初治手术。
据文献报道，复发OEM进行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠率是再次手术后妊娠率的2倍，故复发性OEM不孕患者应该首选IVF。
超声引导下的囊肿穿刺抽吸术是复发性OEM的治疗手段之一，1次穿刺术后复发率为28.9%~91.5%；反复穿刺抽吸囊肿，可降低囊肿复发率，穿刺后总妊娠率可达到 43.5%。
但穿刺可能面临的风险包括：囊肿为多房而可能导致无法穿刺，穿刺后血肿或发生感染形成脓肿，穿刺后加重盆腔粘连 。
所以，复发性OEM是否可以进行超声引导下穿刺，最重要的是要对囊肿性质的评估，如果年龄较大，囊肿性质可疑，或者多房囊肿无法穿刺，或者反复穿刺效果不好，应选择手术切除。
2014年ESHRE指南提出：对于Ⅰ/Ⅱ期内异症合并不孕患者，为了提高自然妊娠率，临床医生应该进行腹腔镜治疗（切除或消融病灶），包括粘连分解术而不是只进行诊断性腹腔镜检查。
2021年中国内异症诊治指南提出：内异症合并不孕患者，建议行腹腔镜+宫腔镜手术，可以明确诊断及进行病灶清除，根据术中子宫内膜异位症生育指数（EFI）评分分流处理，进行精准治疗。
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当不孕患者术中诊断为腹膜型内异症时，手术决策可依据患者是否合并疼痛以及其他临床问题来决定：如果患者有中度至重度疼痛、或者患者不愿进行辅助生殖技术（ART）或多次IVF失败，或者存在其他手术适应证时，建议手术治疗。
对于肠道内异症，目前的基本共识是：对于无症状患者， 不需要进行手术治疗；无绝对手术指征的患者，应首选药物治疗。
手术指征包括：
a. 疼痛药物治疗无效；
b. 有药物禁忌证；
c. 累及直肠和乙状结肠管腔的大病变、伴随严重出血；
d. 随诊过程中发现的病变进展，不能除外恶变可能；
e. 既往反复IVF失败的患者；
以下情况可施行肠道切除术：
a. 肠梗阻；
b. 病灶使大面积全层肠道受累， 病灶太大以至于病灶削除术后无法缝合或肠壁肌肉有广泛破坏对肠道功能有影响；
c. 肠壁的血管和（或）神经受到较大影响。
参考文献：
[1]中华预防医学会生殖健康分会，中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症学组.子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(1)：50-61
[2]中国医师协会妇产科医师分会，中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南（第三版）. 中华妇产科杂志，2021，56(12):812-824.
[3]中国中西医结合学会妇产科专业委员会. 子宫内膜异位症中西医结合诊治指南[J]. 中国中西医结合杂志,2019,39(10):1169-1176.
[4]孔北华,马丁，段涛.妇产科（第10版）[M].北京:人民卫生出版社，2024：271-274.
[5]冷金花,李晓燕. 子宫内膜异位症诊治中有争议的几个问题[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2021,37(3):273-276.
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