“我妈妈70岁却检查出脑动脉瘤，她还能接受手术吗？”“体检查出脑动脉瘤，但我还没有任何明显症状，该怎么治疗比较保险？”
“听说脑动脉瘤的破裂几率不大，那我还要着急手术吗？”在网上，针对脑动脉瘤的讨论可谓众说纷纭。有人谈瘤色变，看到脑动脉瘤破裂出血后的高致残、致死率，便焦虑不已；也有人云淡风轻，认为自己的情况远没有说的这么严重，网友都是在夸大其词。
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那么，脑动脉瘤究竟会不会生长、破裂直至出血死亡呢？保守观察能保证安然无恙吗？
43岁的安先生，在偶然中被检查出右侧P2梭形动脉瘤，还伴有血栓形成。由于就诊时的他还没有表现出明显的症状，于是选择保守观察。
11年过去，安先生脑袋里的动脉瘤一直安然无恙，并未过多地“打扰”他的生活。然而，危险并不会因为无视而消失，在一次随访中，安先生的动脉瘤竟悄然长大了15mm。即使它从未停止生长，并已压入内侧颞叶，但安先生仍然没有明显症状。一直生长的动脉瘤意味着它并不稳定，如同胀满气的轮胎，总有一天会破裂，而这一天也在加速逼近。确诊脑动脉瘤，部分人会像安先生一样，认为动脉瘤还小，不必着急手术“大动干戈”，因而选择保守观察。
一是破裂的“绝对邪恶”者，导致蛛网膜下腔出血，致死致残率非常高，研究显示10％-15％的患者来不及就医直接猝死；25%左右的患者将在出血后24小时内死亡，首次出血病死率高达35％，再次出血病死率则为60％-80％，幸存者亦多有残疾，总生存率约为50%。![]()
二是生长的“中立守序”者，即动脉瘤在连续观察中发生大小或形态上的明显变化，在一个方向增长超过1mm，或两个垂直方向上各增长超过0.5mm，形态由规则转为不规则等。三是稳定的“绝对善良”者，稳定意味着，动脉瘤风险较低、形态较小，不会造成压迫症状，也不会破裂造成致命性、灾难性后果。脑动脉瘤又可分为微小（5mm以下）、小型（5-10mm）、大型（11-25mm）、巨大型（25mm以上），前两者通常无症状，但是一旦破裂出血就会导致严重症状和死亡危险，如剧烈头痛、恶心呕吐、颈项强直、肢体瘫痪甚至昏迷不醒等，到这时，手术的风险也随之增长。考虑到这一点，安先生在医生的建议下最终决定接受手术治疗。手术由INC国际脑血管手术专家、东京女子医科大学八千代医疗中心神经外科主席川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授主刀，予以右侧颞下入路手术，切除梭状回的一小部分被软膜，暴露动脉瘤顶端。随后，暴露动脉瘤的近端和远端颈，并识别PTA和P3段。P3 段被选为搭桥血管位置。教授进行了 STA-P3 旁路手术并孤立动脉瘤。为了夹住动脉瘤，川岛教授使用了直长夹和有孔夹的组合，以避免 P3 段和 PTA 扭结。![]()
此后，通过吲哚菁绿荧光血管造影证实旁路、P3段和PTA的通畅。川岛教授打开动脉瘤以确保其完全闭塞并继续进行血栓切除术。术后，安先生没有出现任何神经功能缺损，并且在 1 年随访时，旁路仍然通畅，证明已成功通过手术孤立了动脉瘤。
安先生是幸运的，他没有等到动脉瘤真的破裂出血再紧急手术，然而，对于很大一部分人来说，破裂往往在一瞬间，根本来不及预料和准备。脑动脉瘤并不会乖乖地等你想起它才发送“可以手术”的信号。动脉瘤的大小、形态、位置与其生长风险有关。动脉瘤越大，短期内进一步增大的风险越高，尤其是直径>10 mm时风险显著增加。动脉瘤壁存在芽突、分叶或壁凸等不规则特征是短期内增大的重要危险因素。此外，壁内血栓可能导致动脉瘤壁的不均匀受力，增加增大风险。同时，后循环动脉瘤（如椎动脉-基底动脉交界处动脉瘤）的血流动力学复杂，动脉瘤增大的风险较前循环高。动脉瘤壁特性也与高生长风险相关，动脉瘤壁薄弱或退行性改变可能加速增大。炎症细胞浸润（如巨噬细胞、T细胞）也可能导致壁结构破坏，加速其增大。长期未控制的高血压会导致血管壁压力增加，加速动脉瘤扩张。动脉硬化导致血管壁的僵硬度增加，血流冲击力增强，可能促使动脉瘤短期增大。一般而言，年龄较大的中老年患者动脉瘤短期增大的风险更高。女性患者可能由于雌激素水平变化而增加动脉瘤壁脆弱性。吸烟是动脉瘤增大的独立危险因素，可能通过促进动脉壁的炎症反应和退行性病变加速增大。家族中有脑动脉瘤史的患者风险增加，尤其是多发动脉瘤患者。血流动力学异常改变是导致动脉瘤发生和破裂的重要因素。多数研究提出的动脉瘤的流入区或流出区存在异常血流冲击（低壁面剪切力（WSS））与动脉瘤破裂相关。颅内动脉瘤壁强化是颅内动脉瘤不稳定的重要影像学表现。动脉瘤流体动力学模型（如高流速或漩涡）提示短期增大风险高，如果动脉瘤在短期随访（如3-6个月）内已显示明显增大，则未来进一步快速扩张的风险较高。精神压力或剧烈情绪波动可能导致瞬时血压升高，增加动脉瘤壁的压力。高脂饮食可能促进动脉硬化，改变局部血流动力学，增加动脉瘤增大的风险。过量饮酒可能导致血压波动并加重动脉壁的退行性病变。
动脉瘤栓塞后导致的残腔继续生长或新形成分支动脉瘤，管内手术可能改变血流动力学环境，诱发动脉瘤增大。抗凝药物或抗血小板药物可能增加动脉瘤壁的血管外渗风险，加速局部病理性改变。- 出现前哨性头痛和颅神经麻痹等相关症状，手术治疗是合理的。
- 对于偶然发现的UIA，需要进行动脉瘤破裂风险评估，综合患者身体状态、医疗中心手术经验与手术潜在风险等因素，对高破裂风险的脑动脉瘤采取安全手术治疗是合理的。
- 对于颅内动脉瘤直径≥5 mm、形态不规则、随访过程中动脉瘤增大或形态变化、既往SAH史、动脉瘤家族史的脑动脉瘤可考虑手术治疗。
- 对于高龄、合并症多、低破裂风险的脑动脉瘤患者，可行保守治疗。
- 对于接受保守治疗的患者，应定期影像学随访，建议在确诊动脉瘤后每年一次随访。对于生长和破裂风险较高的患者，应进行更频繁的随访。
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Akitsugu Kawashima教授
作为INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科专家团(WNEG)成员、日本东京女子医科大学八千代医疗中心神经外科主席，教授擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。
参考资料：[1]Kawashima A et. al. Superficial Temporal Artery: Distal Posterior Cerebral Artery Bypass through the Subtemporal Approach: Technical Note and Pilot Surgical Cases. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2017 Jun 1;13(3):309-316.
[2]中国未破裂颅内动脉瘤临床管理指南 （2024版）
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