自从早期在难治性颞叶癫痫中，第一项随机临床试验（RCT）证实了外科手术效果优于药物治疗以来，癫痫手术已发生了很大变化。外科手术仍然是难治性癫痫的主要治疗方法。近年来，外科手术已从大型、开放性向微创、神经调节（DBS、VNS等）或激光间质热疗（LITT）转换。现代的癫痫外科医生越来越多地采用前沿治疗手段，不仅影响手术决策，而且还改变了瞄准癫痫发生区的方式。这些进展在“癫痫手术技术会议（ESTM）”上进行了广泛讨论。理想情况下，这将有助于减少患者转诊至专用癫痫治疗计划的时间，并缩小手术治疗的差距。INC Rutka教授：
LITT如何帮你“打败”癫痫
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2011年，一名10岁的儿童不幸患上幕上原始神经外胚层肿瘤（PNET），这是一种较为罕见的高度恶性神经系统肿瘤，且多见于儿童。为了成功治疗，当时的医生选择了激光间质热疗（LITT），这也是第一例被报道的LITT治疗儿童脑肿瘤的案例。
实际上，LITT的“从医生涯”并非短短14年，早在20世纪90年代，LITT就被用于治疗脑肿瘤。如今，LITT在颅内疾病的治疗中越来越受到欢迎，包括儿童神经肿瘤和癫痫。
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LITT通过其微创性、治疗有效性，缩短住院时间，减少并发症，减少放疗或化疗需求，较大限度地减少对儿童生活的心理社会影响，在治疗儿童患者方面具有优势。
通过总结35项研究中的303例儿童LITT手术发现，LITT较常见的适应症是癫痫（86%），其次是脑瘤（16%）。总并发症发生率为15.8%，包括短暂的神经功能缺损、认知和电解质紊乱、出血、水肿和脑积水。研究发现：到目前为止，LITT在儿科中常见的应用集中在治疗难治性癫痫和难以切除的脑肿瘤。LITT的安全性可以为儿科人群提供一种有吸引力的脑外科手术替代方案。
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Rutka教授对于这种激光技术治疗癫痫的原理解释如下：LITT利用的是先进的磁共振成像MRI引导技术，神经外科医生可以清晰地识别癫痫病灶或肿瘤与周围健康脑组织的位置关系，进而制定精确的手术路径。手术过程首先需要在患部皮肤上切一个约2-4毫米宽的小切口，之后在其中插入激光光纤探头，最后将探头引导到病灶目标所在的位置，利用脉冲激光消融或烧掉肿瘤及病变组织即可。
Rutka教授同时还指出，这是一种侵入性较小的手术，这意味着康复速度更快，且有可能为更多的患者提供治疗。
癫痫手术的替代方式包括切除手术、立体定向放射外科和射频热凝术，此外，Rutka教授还在研究中综述了机器人、SEEG技术在癫痫手术中的应用。切除手术是儿童癫痫治疗中描述较多的方式，据报道其轻微神经并发症发生率为11.2%，以颞叶切除术后视野缺损、偏瘫更为普遍，Hader等人也报告了14.3%的患者出现脑脊液漏，而这并没有被确定为LITT的并发症。特别是在下丘脑错构瘤中，并发症包括丘脑梗死、短期记忆障碍、视觉缺陷和脑积水，其发生率高于LITT。SRS（立体定向放射治疗）已被报道为治疗儿童下丘脑错构瘤的一种安全、有效的方式。LITT与SRS的益处在一项荟萃分析中得到确认，使用LITT治疗的患者总并发症发生率为20%，而使用SRS治疗的患者总并发症发生率为32%。Régis等人报告发现，SRS后有14.8%的短暂性癫痫发作增加率和10%的短暂性变热发生率。然而LITT后相似并发症的发生率要低得多。还应注意的是，SRS的癫痫发作缓解存在延迟，但LITT和SRS可以被视为互补的程序，各有利弊。射频热凝术为下丘脑错构瘤提供了一种类似于LITT的微创方法。与LITT相反，一项主要由儿科患者组成的大型研究报告了频繁的并发症，其中常见的是短暂性霍纳综合征（60.0%）、高进食（27.9%）和低钠血症（22.1%）。近年，深度电极刺激的方法悄然地在许多中心深受欢迎。立体定向机器人和3D导航平台的出现在很大程度上推动了这一发展，从而使传统的SDE方式切换到立体定位脑电波电极放置术（SEEG）。![]( "11.png")
在神经导航的帮助下用于植入深度电极的微型机器人设备的插图，头部固定在标准头部夹中，并带有导航参考和通过适配器连接的机器人。有证据表明深部电极手术的发病率和并发症发生率低于SDE植入术，SDE后并发症的发生率为5％-17％，而SEEG方式的并发症发生率小于1％。其次，SEEG可以以简化、更有效和准确的方式达到更多目的，为了满足这些需求，还开发了自动轨迹计划。第三，这些优势被转化为机器人应用，旨在进一步提高准确性和改善手术流程。目前机器人在各个治疗中心之间的使用情况差异很大，包括图像采集、轨迹规划、患者定位、头部固定、患者配准以及植入方法本身的差异。以上这些步骤可能会影响整体工作流程，感知的准确性和手术结果。然而，需要皮层标测时，通常使用SDE可以更好地实现。另外，机器人系统比较昂贵，主要仅用于SEEG植入，因此，必须基于患者选择适当的技术。
只要严格注意病理及病变位置，就能尽量降低并发症。导致神经症状的高热损伤可以通过在靠近功能结构的目标区域使用较低的功率以及3毫米的扩散尖端来减轻，这允许更好地控制消融。当目标病灶没有通过脑脊液或脉管系统与关键区域分开时，应进一步小心，因为这些有助于散热。对于关键区域附近的较大病变，控制消融后水肿是重中之重，可以通过分期手术或预先开始使用高剂量类固醇来减轻。随着操作人员经验的增加，手术复杂性的进一步较小化也将随之而来。治疗路径在微创手术中起着至关重要的作用，以避免穿过脉管系统及导致脑脊液漏。对于更长的轨迹路径，可以通过使用校准路径来提高目标病变的准确性，并且可以通过结合对比增强磁共振成像使用CT血管造影来避免沿着轨迹路线的血管结构。总的来说，尽量减少并发症的重要因素是正确的患者和目标选择。这是一个广泛的话题，涉及程序的所有方面。随着对该技术的功能和局限性了解得越多，这仍然是一个不断发展的目标。
一名患有额叶癫痫的12岁男孩，伴有运动机能亢进的癫痫发作，神经成像检查结果显示：右侧额内侧下基底病变。他接受了开颅右额叶病灶切除术，病理资料显示为局灶性皮质发育不良（FCD），术后三个月无癫痫发作。
不幸的是，三个月后他的癫痫复发了，但Rutka教授不希望孩子在短时间内再次接受开颅手术，因此与患者家属深入沟通后决定为其进行激光间质热疗（LITT）。
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术后他便没有癫痫发作了，而且近期随访显示其生长发育和智力发育正常，癫痫并未复发。
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国际儿童脑肿瘤大咖 James T. Rutka教授
教授是世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员之一，发表超过500多篇的文章，在临床上的研究方向以颅内肿瘤为主，对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤具有多年的临床经验，擅长清醒开颅术、显微手术和被广泛用于治疗恶性脑瘤和癫痫的国际前沿技术激光间质热疗（LITT）技术经验，对于儿童胶质瘤，尤其是高级别胶质瘤开展多项临床试验，其所在的医院加拿大SickKids是国际知名的儿童医院之一。
1. James T. Rutka et al. How technology is driving the landscape of epilepsy surgery. Epilepsia. 2020;00:115.2.Zeller S, Kaye Jet al. Current applications and safety profile of laser interstitial thermal therapy in the pediatric population: a systematic review of the literature. J Neurosurg Pediatr. 2021 Jul 2;28(3):360-367.
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