颞叶是人类大脑的第二大叶，几乎占大脑总体积的四分之一，在处理听觉信息、记忆形成、语言理解以及情绪和言语产生的某些方面起着关键作用。经颞开颅术是一种在脑内和脑外病变切除中广泛应用的简单易行的入路。颞下入路为显露中颅窝底、上岩斜区和与其相关的脑池提供了宽敞的手术通道。A.S.Trevani在为一例中后颅窝肿瘤进行手术切除时，扩大经颞入路开颅后意外发现一个巨大的动脉瘤，这一“无心之旅”开启了往后通过颞下入路治疗颅内动脉瘤的时代。此后，颞下入路常被用来治疗三叉神经痛、中后颅窝占位性病变以及颅内动脉瘤，尤其是后交通动脉及基底动脉瘤。![]()
INC国际脑血管大师、日本东京女子医科大学神经外科主任在手术治疗动脉瘤时，我们认为与通过小脑上幕下极外侧入路（ILSA） 的 OA-PCA 旁路相比，通过颞下入路的 STA-PCA 旁路术具有潜在优势。首先，通过 ILSA 到 PCA 的手术距离比颞下入路长，获得可以操作搭桥手术的区域也更窄且有限。尽管颞下入路的主要缺点是回缩时颞叶损伤的风险，然而，通过腰椎引流释放50-100mL的脑脊液、充分暴露和良好的神经麻醉管理可以避免颞叶损伤，这也改善了入路角度。同时，为了治疗复杂动脉瘤，ILSA需要执行额外的手术（血管内技术治疗或其他开颅手术），这会增加并发症的风险。ILSA仅可以暴露 PCA 非常短的部分，并且很难暴露 P2 的近端部分，因此该方法无法实现动脉瘤的近端控制或血栓切除术。而在通过颞下入路放置远端 PCA 旁路时，可以将 P1 到 P3 前部整个暴露出来，这很容易实现对同一手术区域中动脉瘤的操作。55岁的冯先生，因短暂性脑缺血发作和认知功能障碍前往就医，影像检查显示他的右侧颈内动脉严重狭窄，左侧P1-P2 交界处有一个梭形动脉瘤，大小为10×12 mm。为了预防血流动力学障碍，冯先生接受了右侧 STA-MCA 搭桥术。十个月后，他再次接受了梭形动脉瘤的治疗。考虑到动脉瘤的大小、位置、壁不规则性以及需要长期抗凝治疗等因素，有较高的动脉瘤破裂风险，因此川岛教授对冯先生进行了二次手术。手术计划包括远端 PCA 的血运重建术和通过颞下入路的动脉瘤孤立术。鉴于 冯先生 P2 远端严重的动脉粥样硬化，术中选择 PTA 作为搭桥受体动脉。术后，尽管冯先生出现了短暂性失语，但在一周后完全恢复。术后 1 年进行的血管造影显示，已完全排除动脉瘤且左侧 PCA 循环通畅。![]()
A，术前 3D-DSA 显示位于左侧 P1-P2 交界处动脉瘤。B，术后3D-CTA显示左侧 PCA 区血管穿支（箭头）和重建的 PTA 血管（箭头）血流通畅。1911年，FEDOR KRAUSE在其开创性著作《脑和脊髓外科》中提出使用颞下入路显露三叉神经节。1920年，Julius Tandler和E. Ranzi在其著作《中枢神经系统的外科解剖和手术技巧》中详细阐述了颞下入路。颞下入路一个非常特别的指征是梗阻性脑积水。1932年，Walter Dandy采用颞下入路完成了脑室造瘘术。与最初所使用的额下入路相比，颞下入路三脑室造瘘术不需要通过分开视神经来打开三脑室底。![]()
第一例经颞部入路夹闭颅内动脉瘤是由A.S.Trevani完成的。此后，James L.Poppen（1960年）、Jir Suzuki（1965年）和E.Stephens Gurdjian（1970年）都分别报道了经颞下入路夹闭后交通动脉瘤，不仅能够扩大术野，还大大降低了手术创伤。颞下入路的关键在于熟悉前中颅窝的解剖结构。中颅窝底的前部位于鞍上区的深部，以前后床突和鞍膈为界，这就意味着，如果用外侧（颞侧）入路，那么颞叶前部就会遮挡进入鞍上重要结构的视角。因此，颞叶前部及底面的牵拉伤、挫伤在所难免。为了最小限度的牵拉颞叶，颞下前部的开颅位置应当尽可能的靠近颅底。川岛教授 · 颞下入路夹闭动脉瘤 · 操作技巧
术前常规服用阿司匹林100mg/d1周。采取颞下入路开颅，腰大池引流50-100ml，可减少对颞叶牵拉。使用多普勒超声引导并标出颞浅动脉的额支或顶支位置；分离出10cm长的STA主干移植段后，延长切口至耳廓上方。将皮肌瓣上抬暴露Henle棘和颧弓根部。随后，向STA主干移植段插管，用肝素盐水冲洗。接着，颞部开颅形成5-6cm的骨瓣。以曲线形切开硬膜，牵拉颞叶暴露环池并释放脑脊液，此时腰大池引流呈关闭状。暴露颞后动脉（PTA）和大脑后动脉P3段的近端。STA主干移植段至少10cm长，以防其吻合后扭曲缠绕。将STA与PCA的P3段或PTA起始处吻合。动脉吻合使用10-0单丝线间断缝合或9-0聚丙烯线连续缝合。确定吻合后PCA远端血流通畅。使用动脉瘤夹在动脉瘤的近端和远端夹闭载瘤动脉，完成动脉瘤孤立。患者至上，在手术方面，不仅并发症少，而且实现了微创、短时间手术。![]()
Akitsugu Kawashima教授
作为INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科专家团(WNEG)成员、日本东京女子医科大学八千代医疗中心神经外科主席，教授擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。
参考资料：[1]Kawashima A et. al. Superficial Temporal Artery: Distal Posterior Cerebral Artery Bypass through the Subtemporal Approach: Technical Note and Pilot Surgical Cases. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2017 Jun 1;13(3):309-316.
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