究竟是什么样的手术得到了神外前辈大咖的公开点赞？

文摘 2025-01-02 15:30 上海

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在做神经内镜手术时，我们也使用前沿的技术，即是3D内镜。经过4K技术的运用，我们更加提高了神经内镜影像的质量。为了提高手术效果和切除率，我们会在同一台手术内使用显微镜、内镜和外镜。

一名21岁的女孩，因颈部疼痛就医，检查后发现脊索瘤。令人头疼的是，该肿瘤于颅颈交界区、枕骨大孔内呈侵袭性生长，并累及双侧椎动脉，硬膜内侵犯，手术风险非常大，女孩曾一度治疗无望。

▼术前MRI

▼CT显示下斜坡和右侧枕骨髁部分破坏

幸运的是，女孩找到了INC国际颅底手术大咖、世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席福教授（Sebastien Froelich）为她进行手术。手术难度大吗？毋庸置疑的是，颅颈交界区脊索瘤是“世界性疑难”手术之一，特别是当肿瘤侵犯到硬膜内与脑组织、神经血管黏连时。

但是，就是这样一台复杂颅颈交界区的脊索瘤手术，福教授使用显微镜+内镜双镜联合，最终手术成功，实现全切。这台高难度手术也获得了美国纽约大学神外前辈Chandra Sen教授、具有30多年经验的纽约大学朗格尼分校前颅底手术中心主任Michael R. Chicoine教授的高度点赞。

手术难在哪里？

（1）肿瘤位于颅颈交界区深部，颅颈交界区是人体解剖结构较为复杂的区域之一，涉及到多个重要神经和血管，如脊髓、延髓、颈髓、椎动脉、基底动脉等。

（2）肿瘤周围被骨质、肌肉、神经和血管等组织包裹，手术入路困难，往往需要切除部分骨质才能暴露肿瘤，稍有不慎就可能导致术后出现多种并发症，如脑脊液漏、感染、神经损伤等；

（3）肿瘤向上下及两侧侵袭范围广泛，需要显微镜、内镜等多视角操作；

（4）肿瘤颅内外沟通，切除后需要可靠的颅底修补重建手段，否则功亏一篑；

（5）术后需要头颈部固定来保障头部的稳定性，以确保患者的生命安全。

手术入路

福教授选择由胸锁乳突肌和颈静脉之间的走廊组成的前外侧入路来接近肿瘤。这一入路的关键要素之一就是椎动脉转位，从而直接进入上颈椎C0、C1关节。

患者体位

患者采取仰卧位。

“双镜联合”

颅内肿瘤手术从最初的“用眼睛看”，到“用显微镜看”，已经有了长足的进步，但也免不了一定的局限性。如果人的大脑是一个房间，那么显微镜手术就像隔着一扇明亮的窗户去看房间里的景象，虽然看得清楚，但是会受到视野、光线等条件的限制，有些角落看不到或者看不分明。手术视角欠佳，难免造成手术不彻底，肿瘤残余复发的情况也很多见。

如今神经外科手术又进入了一个新阶段——用高清屏幕看的“神经内镜手术”, 这相当于直接打开大脑的“房门”，能把房间的每个角落都看清楚。神经内镜可以获得比显微镜更近的景深、更宽广的视角，这将为术者的临床精准操作提供一个良好的基础。神经内镜可谓是现代科学技术带给神经外科医生的一双“慧眼”。

考虑到颅底手术所需的操作深度，神经内镜在颅底手术中扮演着必要的角色，神经内镜与显微镜的联合使用可以成为颅底手术的理想组合。

术中情况

外科手术步骤。(A)沿胸锁乳突肌前缘切口，穿过乳突上方。(B)切除钻取枕髁和乳突尖端后的肿瘤包膜视图。(C)从对侧颈静脉孔的神经进行硬膜内肿瘤剥离。(D)使用游离脂肪移植物闭合硬膜缺损。(E)内镜硬膜内探查显示对侧颈静脉孔有肿瘤残留，需要继续进行肿瘤切除。

术后情况

内镜通过相对狭窄的硬脑膜开口提供宽视角，可以帮助硬脑膜内肿瘤切除。最终福教授实现了肉眼全切除，术后过程很顺利，无新发神经功能缺损。术后MRI也证实了在没有并发症的情况下实现了全切。总之，内镜辅助下的前外侧入路可为颅颈交界区脊索瘤的手术治疗提供安全有效的通道。

术前和术后磁共振成像(MRI)。(A)术前矢状面t2加权MRI显示以颅颈交界区为中心的高信号病变（脊索瘤），伴有硬膜内延伸和神经血管结构受压。(B) 术后矢状 T2 加权 MRI 显示肿瘤实现了全切。

由于部分骨质被切除，术后几天患者接受了枕颈融合术。固定头颈部来保障头部的稳定性，以确保患者的生命安全。

手术视频截取片段

福教授解读：

颅颈交界区肿瘤手术入路选择

福教授认为，在颅颈交界区，针对不同类型的肿瘤，需选择不同的手术入路进行治疗。对于硬脊膜内病变，包括但不限于脑膜瘤、神经鞘瘤以及动脉瘤，远外侧入路可作为优先的手术策略。针对硬脊膜外肿瘤可考虑前侧方入路，尽管此类肿瘤，如发生率相对较高的脊索瘤，存在侵袭硬脊膜内结构的可能性，但其主要侵袭部位为骨质，范围可能从较低的颈椎节段延伸至颈椎第7节段。对于硬脊膜内外沟通的肿瘤，内镜下经鼻扩大入路手术可作为治疗方案之一。

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