74岁高龄遭遇巨大脊索瘤复发,INC福教授创新技术、实现全切的“秘诀”!

文摘   2024-12-29 13:27   上海  
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您对手术和患者的理念是什么?


福洛里希教授:对我们来说,重要的是病人的功能结果。手术后病人必须完好无损,这是我们的目标,也是病人的首要诉求。病人想要保持没有受损的状态,他们不想出现任何并发症或者任何长期功能障碍。对于脊索瘤而言,切除率非常重要。所以我们必须在切除率和我们对病人的首要任务中找到一个很好的平衡点,目的就是要给病人一个良好的功能结果。

74岁、颅颈交界、7cm巨大脊索瘤、术后复发……任何一个特征放在患者身上都是有可能致死的风险因素。当这些特征集中于一位患者身上时,福教授又有什么方法能顺利地切除肿瘤,并确保她的晚年不出现神经功能缺损呢?
这一切,都要从一次疼痛开始说起……
病史回顾:巨大脊索瘤复发

74岁的丽女士常感颈部疼痛,持续时间长达1年。就医检查后被诊断为颅颈交界区脊索瘤,该脊索瘤主要侵犯C2,未突破至枕骨。不久,丽女士于2014年在外院接受了经鼻内镜颅颈交界区脊索瘤的部分切除术,术后开始辅助质子治疗。


本以为脊索瘤就此偃旗息鼓,没想到2019年随访时发现脊索瘤复发,病变大小为51.3×74.3×25.9 mm。此时的肿瘤已经引起C2椎体病理性骨折及C1水平脊髓压迫,伴随C1右侧方、C1前后弓、C2椎体侵犯,齿状突后移和C1水平的侧向移位。



肿瘤侵袭上三分之一的髁突和斜坡水平,并延伸至C5-C6水平,在椎前间隙浸润延伸,压迫C5和C6神经根,并包裹椎动脉椎动脉的V2段。临床检查还显示神经反射亢进和Lhermite征阳性。



当手术变成一场“硬仗”……


这一次的手术无疑成了一场“硬仗”,主要体现在:

(1)肿瘤位于颅颈交界区:颅颈交界区是人体解剖结构较为复杂的区域之一,涉及到多个重要神经和血管,如脊髓、延髓、颈髓、椎动脉、基底动脉等;

脊索瘤通常位于颅颈交界区的深部,周围被骨质、肌肉、神经和血管等组织包裹,手术入路困难,往往需要切除部分骨质才能暴露肿瘤,稍有不慎就可能导致术后出现多种并发症,如脑脊液漏、感染、神经损伤等;

脊索瘤是一种侵袭性较强的肿瘤,丽女士的肿瘤就已侵袭脊髓、斜坡、椎动脉等,与周围结构粘连紧密,手术切除难度大,容易残留肿瘤组织。


(2)肿瘤复发:脊索瘤的切除是一个一次性的、一锤子买卖。如果第一次没有做好,后面将非常困难。解剖标志的失去、带有瘢痕组织的解剖结构等,都会对手术及全切造成很大的困难。所以对于以前做过一次手术+质子治疗的丽女士,需要寻求更有手术经验的外科医生进行治疗。


(3)患者高龄、肿瘤巨大:脊索瘤手术的风险取决于多个因素,其中也包括肿瘤的大小、患者的年龄、健康状况等。丽女士已经74岁,高龄老人的基础病普遍较多,本身的健康状况会影响手术的风险。如患有其他慢性疾病或存在严重的心血管或呼吸系统问题的患者,手术风险可能会增加。此外,7cm巨大的肿瘤在手术切除时也会增加难度。

福教授“双镜联合”成功全切的秘诀

由于丽女士手术的复杂性,一般需要2种不同手术入路、2次不同时期完成。但作为国际脊索瘤大咖的福教授却利用其创始的“筷子技术”内镜+显微镜双镜联合的方法,通过右前-远外侧入路一次全切了巨大脊索瘤,既避免了手术痛苦,又避免肿瘤的残留复发。


福教授在完全切除肿瘤术后用骨水泥填充术腔,从中斜坡到C2椎体水平。术后10天进行枕-颈固定术。手术顺利完成,术后MRI显示两个病灶全切,丽女士没有任何并发症。


术后,丽女士进行质子治疗,随访9个月未观察到影像复发的证据,此外,临床检查显示没有神经系统缺陷,丽女士已恢复正常的日常活动。


颅颈交界区和斜坡的病变的手术治疗仍然具有巨大挑战性,手术入路的选择是尽可能安全切除肿瘤的关键。在制定手术策略时必须考虑以下几个因素:硬膜内肿瘤延伸、斜坡侵犯、外侧侵犯、枕髁侵犯、C1和/或C2侧方肿瘤受累以及颈下肿瘤延伸。


经鼻内镜入路(EEA)已成为斜坡和颞下颌关节的新手术入路方式,提供了通过鼻腔和鼻副腔到达颅底的相对直接的手术入路。然而,如果硬膜内脑组织受损伤、肿瘤扩展到齿状突以下,向颈静脉孔和舌下管方向侵犯延伸,甚至肿瘤侵及椎动脉(椎动脉)和/或咽旁ICA,那么手术全切难度更大,且单纯EEA入路有较高的并发症风险。



福教授创新使用前-外侧联合入路提供了从 C6 到枕骨大孔的颈椎和 CCJ 的侧方手术通路,可及早控制硬膜外椎动脉和主要静脉血管(SS、JB、JV)。福教授的研究显示,该入路的优点是对延伸至中、上斜坡直至蝶窦的浸润性肿瘤有良好的手术视野和较好的操作自由度。



福教授将经典显微外科技术与锁孔内镜辅助手术概念以及“筷子”技术相结合,使用单一手术入路实现了全切,主要问题之一是通过传统入路进入 ICA 和岩尖的同侧的手术入路有限。在丽女士的案例中,只有使用内镜才能到达斜坡的中部和上部三分之一,从而可以完全切除肿瘤。



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