中医大夫不分科，什么病都能遇见，包括高血压，我也治了不少，今天围绕着我的一个病例再展开讨论一下，让大家对这种常见的慢性病有更深的了解。
大概三年前，我曾经写过关于高血压的文章：从老人头晕一年之医案，讲透高血压的原理
我对高血压的看法一以贯之，高血压乃是一病名，其背后的机理--阴阳表里寒热虚实皆可致，即六经皆可致高血压，而治疗高血压的方证并不执于一端；治法或解表、或泄下、或清里或和半或温阳或利水或化淤，当圆机活法。
现总结我自己的一个医案和诸位同行患友分享，而后再展开讨论高血压。
该患者为当地医院一救护车司机，作息极其不规律，日夜颠倒，24小时待命，22年中因头晕发现高血压，遂规律服用降压药，22年11月经朋友介绍我处就诊，治疗后血压稳定，后23年3月停用降压药，随访至今血压正常。具体病案如下。
许某，男，47岁，自诉2022年年中检查出高血压，最高145-150/90-100，正在服降压药治疗，服药后血压控制尚可。脂肪肝病史，内痔病史，胃炎病史。
2022年11月23日初诊。
易头晕头蒙，伴随胸闷气短心慌，纳一般，偶胃胀胃痛，嗳气泛酸，口干口苦喜冷水不多饮，晨起咽干，大便一日一行，前硬后软，不畅，腹部受寒易腹泻，肠鸣音，夜尿1-2次。夜尿后难以入睡，无盗汗，无畏寒畏风，颈项酸痛， 腰酸腰累，活动好转，下肢沉重。
左寸关尺滑细，右寸关尺濡滑。唇暗，舌淡胖大苔白腻，底稍瘀。
辨析：胸闷气短心慌，伴随头晕头蒙，小便频，舌胖苔腻，脉滑，当为有饮；腰酸腿沉则为水湿下注，口干口苦喜欢冷饮不多饮，咽干，当为饮郁化热；
胃胀胃痛，嗳气反酸当为胃虚饮凑。
未见津液向上向外欲以外解之机，故无表；未见汗出、口渴饮多、身大热、腑实腹痛，故无里阳；
口干口苦喜冷饮不多饮，咽干，当为有热；胃胀胃痛，受寒易腹泻，但是无畏风寒，当为有里虚；故当辨为少阳。
胃虚水饮上逆，则头晕头沉、胸闷气短心慌；水湿下注则腰酸腿沉；唇暗舌底瘀当为有血毒，故当温化痰饮，化淤通络；治法为和。
处方：枳实薤白桂枝汤合四妙散去黄柏加车前子合桂枝茯苓丸
2023年1月12日，二诊。
2022年12-25号发热，自行服小柴胡颗粒后24小时退烧；
刻下无打喷嚏无流鼻涕无鼻塞，咳嗽偶发，咽干咽痒欲咳，无体痛，疲倦乏力。胸闷气短无心慌。纳一般，暂无胃胀胃痛，暂时无反酸，口干口苦喜凉水不多饮，大便前硬后软不畅，腹部受寒易腹泻，肠鸣音，夜尿0-1次，睡眠易醒，醒后需一小时后方可入睡，无盗汗，无畏寒畏风，睡眠下肢冰凉，自诉近一年左手麻痹（初诊忘记表达），颈项酸痛， 腰酸腰累，活动好转，下肢沉重
左寸关尺滑
右寸关尺濡滑
唇暗，舌淡暗胖大苔白腻，底稍瘀。
辨析：咽干咽痒咳嗽，表不解，胸闷气短当有水饮，手麻当为淤血。
方用：荆防柴朴加桂枝茯苓丸。
2023年3月27日三诊。
现无外证无咳嗽咳痰，咽干，自诉近2年后项偶头痛（与天气无关），休息欠佳发作，项部僵硬肩颈酸累，手指麻痹，暂无头晕，无疲倦乏力。膝关节酸累，休息好转，胸闷气短无心慌，自觉无畏风畏寒，触之下肢偏冷，上半身易汗出，暂时无盗汗。纳一般，暂无胃胀胃痛，口干口苦喜冷水不多饮，大便正常，腹部受寒易腹泻，肠鸣音，小便偏黄，睡眠改善，醒后半小时后可入睡，腰酸腰累好转，下肢沉重。
左寸关尺滑，右寸关尺滑，唇暗，舌淡胖暗大苔白腻，底稍瘀。
辨析：患者后项头痛，上半身易汗出，胸闷气短，当为表虚里饮；
颈部酸累，口干口苦，咽干病在少阳。
虽下肢偏冷，腹部受寒易腹泻，但结合脉象以及观察患者精神以及整体机能，辨不为寒，辨当为里有水饮，故该患者刻下辨为少阳夹饮夹淤。
方用：柴苓汤加桂枝茯苓丸
2023年9月13日四诊。
暂无外感头痛身痛，三诊后头后项头痛至今无发作，脖颈僵硬左侧肩颈酸累，胸闷气短心慌，腰脊腰酸腰累，活动好转，手指麻痹改善，精神好。膝关节易酸，休息好转，下肢乏力，自觉无畏风畏寒，触之下肢偏冷，进食时头部自汗较大，暂时无盗汗。纳一般，暂无胃胀胃痛，口干口苦喜凉水不多饮，大便前硬后软，腹部受寒易腹泻，夜尿0-2次，基本通畅，睡眠尚可，偶噩梦，噩梦后心慌，腰酸腰累，下肢沉重。
脉细滑，唇暗，舌淡暗，胖大苔白腻，底稍淤。
今次就诊时诉2023-3-27三诊就诊后即自行停用降压药。现停药半年左右，血压控制稳定，现每天监测血压。高压浮动于110-120/70-80。
辨析：患者后项头痛未发，新增心慌。夜尿频多，除下肢偏冷外，新增下肢乏力，且此次脉象偏细，考虑机能稍有沉衰，仍有口干口苦，咽干，肩颈酸累，病位仍在少阳，故辨为少阳太阴合病夹饮夹淤。
三诊方加炮姜。
2024年1月17日五诊
现病史：现无外感无咳嗽，腰脊腰酸腰累改善，下肢酸软乏力沉重，上楼梯以及劳累加重，胸闷气短心慌改善，自觉无明显畏风畏寒，触之下肢偏冷，自汗改善，暂时无盗汗，纳一般，暂无胃胀胃痛，无嗳气泛酸，口干口苦无喜凉水不多饮，晨起少量白粘滑痰，易吐，大便正常，腹部受寒易腹泻，小便正常，睡眠尚可，无盗汗，偶噩梦，噩梦后偶心慌。
脉细滑，唇暗，舌淡暗，胖大齿痕白腻滑，底少淤。
四诊方加杏仁。
2024年5月回访。自五诊后患者血压一直正常。
再说说高血压。
高血压是常见病，通常发病后需终身服药，且易累及心脑肾等器官，易产生多种并发症、甚至致命。据调查显示，我国18岁以上居民高血压患病率约25.2%，患病人数已经超过2.7亿，高血压防治任重道远。
高血压诊断标准，高血压包括诊室血压和诊室外血压。
• 诊室血压：三次非同日血压达到 140/90 mmHg 以上可以诊断为高血压。
• 24 小时动态血压：按照全天 130/80 mmHg，白天 135/85 mmHg，晚上 120/70 mmHg 的诊断标准。
• 家庭血压：进行连续七天的血压监测，按照 135/85 mmHg 的标准诊断高血压。
诊室外血压：除常用的诊室血压外，24 小时动态血压和夜间血压与心血管风险的关联甚至更为密切。家庭血压，尤其是家庭清晨血压，与患者预后密切相关。反映血压水平波动程度的血压变异也与心血管风险相关联。
高血压对人体危害深重。
首先血压增高使得心脏泵血的阻力增加，长期压力负荷增高会导致心肌细胞肥大和间质纤维化，引起左心室肥厚或扩张，称为高血压性心脏病，严重时还会出现心力衰竭。
高血压是脑卒中的主要病因，我国70%的脑卒中患者有高血压。高血压可引起脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作等。长期高血压可使脑血管形成微动脉瘤，一旦破裂可致脑出血。
60%～70%的冠状动脉粥样硬化患者都有高血压，而高血压患者发生冠脉粥样硬化的风险是血压正常者的3～4倍。
长期高血压会引起冠状动脉内膜机械性损伤，导致脂肪在动脉壁沉积，形成脂质斑块并造成狭窄。斑块还会引起心肌缺血和心绞痛，当斑块破裂时可导致急性血栓形成，引起急性心肌梗死。2021年、2022年，我熟悉的有两位朋友因此突然逝世，年龄分别为45岁、36岁，令人扼腕叹息。
长期高血压会使血管壁增厚和硬化，主动脉是首当其冲的受害者，容易出现主动脉夹层和主动脉瘤等危重疾病，一旦发病，患者常常凶多吉少。
长期持续的高血压会使肾动脉和肾小球硬化，导致肾实质缺血和肾单位不断减少，引起肾功能的下降，最终导致肾衰竭。
高血压还可导致视网膜动脉病变，早期发生痉挛，继而出现硬化，最终导致视网膜出血、渗出、视乳头水肿等病变，可引起患者视力下降，严重者失明。早期降压对眼底病变的疗效较好，晚期则很差。
中医学无高血压病的名称，但实际上对本病已早有认识，根据其临床症状，与眩晕、头痛、厥证、中风有一定联系，
现代医家治疗高血压多围绕肝而治之，此说起源于叶天士、张锡纯等。病机病因多为肝阳上亢、阴虚肝旺，土雍木郁，痰淤阻滞，甚至阴阳两虚等。
多数医家认为高血压发生和肝息息相关，在时方将此说源于肝脏之特性。
肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？ --《临证指南医案·肝风》,叶天士
这些医家认为肝脏阴阳相对平衡则无病。而肝阳上亢、肝火上炎、水不涵木、肝肾阴虚等则被为是高血压之原罪。
故现代医家治疗高血压多采用张锡纯内中风之镇肝熄风汤，预防脑充血即中风之建瓴汤，有效者多，无效者也多，其原因当为胶柱鼓瑟。
而又有开辟新径者
李可李老的观念认为血压为什么高？实际上就是机体有阻滞。因为有阻滞，需要高的压力，才能够供养末端，这是个物理的道理。李老认为高血压一般来讲都是先天阳虚，先天阳气不足，然后再加上后天失调。头为诸阳之汇。阳气就汇合在这个地方。高血压是浊阴窃踞了这个阳气的位置。清阳不升，浊阴不降，和过去讲所谓"肝阳上亢"不是一回事。
而刘力红教授曾打过一个十分生动的比喻：
人体的血管就像一栋楼的供水管道，要保证顶楼（就象我们的大脑）有水，必然需要相应的水压。因为某种原因水管里面有东西部分堵着了，为了保证顶楼仍然供水通畅，自然会提高压力，通过狭窄的地方送上去。但最好的办法不是增压，是把堵着的地方疏导干净，水压自然就下来了！
关于现代名家治疗高血压又有别出心裁者，可谓不拘一格、但专于审证求因。
现代名家胡希恕胡老多采用大柴胡汤加桂枝茯苓丸、泻心汤等治疗高血压；黄煌黄师一般采用泻心汤、温胆汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等治疗高血压；而颠覆认知的是李可李老多采用麻黄汤、麻附辛、大小续命汤、四逆汤、温氏奔豚汤等治疗高血压。
故治疗高血压当审证细辨。
我的心得是：高血压产生无非表里半三个病位之上产生的正邪斗争所致。
在表因素：为表证不解，不管表阴还是表阳，里之津血外趋抗邪，血管压力升高。
在里因素：里热上冲，血管压力增大，夏天爆水管大家都见过，那么半热也是如此；
而里阴证当为寒凝，血液流淌缓慢，需要心脏增大压力泵血，故血管压力增大。
而除却六经；三毒的产生，例如血、水、食、石的阻碍亦易导致机体欲以消化道、呼吸道、泌尿道等腺体管道排出而不能，人体机能增大压力排邪故导致血压增高；看事物应看到事物本质，不能一叶障目，不见泰山。所以治疗高血压就要忘掉高血压，不能着相，方可得道。
凡所有相，皆是虚妄，若见诸相非相，即见如来。
（全文完）
