刘孟薇医生解读名家医案第十八期:盗汗月余辗转难眠案

文摘   健康医疗   2024-04-18 21:35   广东  
读古人医案,常有覆杯而愈,效若桴鼓之描述,一经临证乃深信经方竟有神奇功效,由此领悟伤寒六经之法,统病机而执万病之牛耳,则患病无所遁形,病可以有千种万种,但病机则不出六经八纲之范畴,正是《内经》云,知其要者,一言而终的明训。执简驭繁,万病一理,临证之际,不必在命名上钻牛角尖,不单不考虑西医的病名,就连中医的病名也无需深究,胸中不存一丝先入为主的偏见,头脑空明灵动,据四诊八纲以识主证,析症候以明病机,如此虽不能尽愈诸疾,孰可见病知源,少犯错误。仲景学说是中医学活的灵魂,也是破解世界医学难题的一把金钥匙,难症痼疾,师法仲景 是我一生的座右铭,愿与青年中医共勉。
--李可


邓某某,女,65岁。患者于1985年9月24日以“心悸”,收入医院,辨证投以温胆汤化裁治之,心悸及伴随证明显好转。然约半月,卒见睡中汗出,醒时即止,尤以头面及胸颈部为甚,伴有恶寒、微热,口干口苦而不欲饮,胸胁胀满,呃逆阵作,纳食少进,舌苔薄白乏津,脉细数乏力。首辨阴虚火扰,热迫汗泄使然,故拟当归六黄汤加生龙牡、麻黄根,投药四剂罔效;后独取生脉饮以求敛肺止汗之意,非但于病无益,反见盗汗更剧,诸证无减,汗出湿衣,可拧下水,每夜须换内衣三次方至天明,汗后恶风。通宵达旦,辗转惧眠,痛苦难忍。如此持续已月余。

辨析:
总结归纳四诊;盗汗,恶寒,发热,口干口苦,胸胁胀满,呃逆纳呆,舌薄白乏津,脉细数乏力。

该患者初用当归六黄汤➕生龙牡、麻黄根无效(该方思路为气虚、阴虚有热而致汗,如用六经划分为阳明虚、热)

又用生脉饮无效(气虚夹热,亦为阳明虚、热)

为何无效?该盗汗到底是热是寒?且看该案描述。

舌白无津,脉数,口干口苦,当然为热,那为何不效?

诸位请看清楚,盗汗仅仅为一症状,临床辨证亦需看八纲,即是否有表、里、虚、实,如果不辨病位,即不辨六经,单纯清热,可谓大海捞针。

再看盗汗在《伤寒》所述多有表证。

太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。
--《伤寒论》134条


阳明病,脉浮紧者,必潮热,发作有时;但浮者,必自汗出。
--《伤寒论》201条


三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。         
--《伤寒论》268条


故盗汗在特定的病位中才有意义,如果无表,盗汗可为单纯里热,或者里虚。

自汗表阳虚恶冷,阳实蒸热汗津津,盗汗阴虚分心肾,心虚不固火伤阴。
--《医宗金鉴》


男子平人,脉虚弱细微者,善盗汗也。
--《金匮要略》

盗汗者,因眠睡而身体流汗也。此由阳虚所致。久不已,令人羸瘠枯瘦,心气不足,亡津液故也。

     诊其脉,男子平人脉虚弱细微,皆为盗汗脉也。

--《诸病源候论》


但是如果有表,该盗汗即为表里合病,抑或表里半合病,故这里的盗汗不能单纯清热,需兼顾解表抑或加之和半清里。

而盗汗易夹杂表不解,甚至半表半里在经典中也有阐述。

伤寒盗汗,何以明之?盗汗者,谓睡而汗出者也。自汗则不以睡与不睡,自然而出也。及盗汗者,不睡则不能汗出。方其睡也,凑凑然出焉,觉则止而不复出矣。杂病盗汗者,责其阳虚也。伤寒盗汗者,非若杂病之虚,是由邪气在半表半里使然也。何者?若邪气一切在表,干于卫则自然汗出也。此则邪气侵行于里,外连于表邪,及睡则卫气行于里,乘表中阳气不致,津液得泄,故但睡而汗出,觉则气散于表而汗止矣。经曰:微盗汗出,反恶寒者,表未解也。又阳明病当作里实,而脉浮者云必盗汗,是犹有表邪故也。又三阳合病,目合自汗,是知盗汗为邪气在半表半里之间明矣。且自汗有为之虚者,有为之实者。其于盗汗之证,非若自汗有实者,悉当和表而已,不可不知也。
--《伤寒明理论》



醒而出汗曰自汗,睡去出汗曰盗汗。自汗阳虚,盗汗阴虚也。曰有火者,谓其证有面赤、口干、唇燥、便赤、声音重、脉来数也。然阴虚所以盗汗者,阴虚之人睡去,则卫外之阳乘虚陷入于阴中,表液失其固卫,故濈然而汗出。人觉则阳用事,卫气复出于表,表实而汗即止矣。当归、熟地,养阴之品也。黄芩、黄连,去火之品也。生地、黄柏,可以养阴,亦可以去火。而黄芪者,所以补表气于盗汗之余也。是盗汗也,与伤寒盗汗不同。伤寒盗汗是半表半里之邪未尽,杂证盗汗则阴虚而已。彼以和表为主,此以补阴为主。明者辨之。
--《医方考》吴昆


再看此案,患者恶寒发热,呃逆(气上冲)当为有表;

口干口苦不欲饮,胸胁胀满,纳呆,脉细当为津亏,虽有热但无蒸蒸汗出,又无脉象洪大,又无口渴欲饮,故该热不为阳明之热,当为半表半里之热。

《素问-阴阳应象大论》有云:“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也”,白日人体阳气在外,尚能固密体表,故汗出不多,夜间阳气入里,表不固,且半热内扰,故盗汗出;

故该案当辨为太阳少阳合病,治当和解表半,当用柴胡剂,因为有气上冲(呃逆)故当用桂枝降气冲,故当用柴胡桂枝汤

辨病位:表   半
察病性:阳
详病情:热  虚
析三毒:无
定六经:太阳少阳合病
明治法:汗 清  和
准方证:柴胡桂枝汤
处方药:柴胡  桂枝  白芍  黄芩 党参  半夏  炙甘草  生姜 大枣  

慎宜忌:服药,啜粥,取汗 禁生冷 粘滑,油腻,臭恶 生冷 辛辣煎炸
注意不要汗出当风。

原医案:

代立权医案:

邓某某,女,65岁。患者于1985年9月24日以“心悸”收入医院,辨证投以温胆汤化裁治之,心悸及伴随证明显好转。然约半月,卒见睡中汗出,醒时即止,尤以头面及胸颈部为甚,伴有恶寒、微热,口干口苦而不欲饮,胸胁胀满,呃逆阵作,纳食少进,舌苔薄白乏津,脉细数乏力。首辨阴虚火扰,热迫汗泄使然,故拟当归六黄汤加生龙牡、麻黄根,投药四剂罔效;后独取生脉饮以求敛肺止汗之意,非但于病无益,反见盗汗更剧,诸证无减,汗出湿衣,可拧下水,每夜须换内衣三次方至天明,汗后恶风。通宵达旦,辗转惧眠,痛苦难忍。如此持续已月余。细审患者脉证,乃久病正虚,卫阳不固,复感外邪,乃致太少合病所致。遂选用柴胡桂枝汤加减,解表和里,调和营卫。

柴胡9克,黄芩9克,法夏9克,党参12克,炙甘草9克,桂枝6克,白芍12克,神曲18克,生姜6克,红枣7枚。

服药2剂,盗汗有减,寒热未作,续进原方2剂,盗汗甚微。腹胀、胸闷、心悸时作,呃逆不除,原方加苏梗4.5克,瓜蒌皮12克,枳壳9克,3付药后,汗止身爽,诸恙悉除。(北京中医杂志1987;<3>:52)


(全文完)

经方刘孟薇
研悉国医经典,弘扬国医文化,崇尚古今医家,做最纯粹的中医经方传承者。
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