见咳休止咳，方为医中杰
文摘
健康医疗
2023-08-27 23:39
广东
可是咳嗽不好治，自古以来就有“诸病易治，咳嗽难医“”的说法，而会不会治疗咳嗽也是衡量一名优秀中医师的标准之一，俗话说”“伤风咳嗽，郎中对头。”名医徐灵胎对咳嗽亦认为其变化多端、病因病机纷繁复杂，是个很难治的问题。徐谓：“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即遗害无穷。余以此证考求四十余年，而后始能措手。”可见咳嗽确实很考验中医的水平。这么说并不代表我自负，虽然我平时接诊的咳嗽很多，而且大多数疗效不错，但是我也遇到过那种不好治的咳嗽。本文病案即是如此。普通咳嗽，无非解表、化痰、降气、平喘、温肺等等，而我这个病人，久咳4个月，西医抗过敏，抗感染，雾化，化痰解痉也是方法用尽虽暂时取效也不痊愈。待转到我手，依次从太阳太阴（小青龙加石膏汤）不效，转少阳太阴（荆防柴朴）小效，好转十数日后咳嗽又蜂起，后少阳太阴着手（小柴胡加苓甘五味姜辛夏杏），也未见寸效，患者并未见表证、寒象、饮象，也无痰。简直是一筹莫展，后来思忖良久，书一方后，此方未特意止咳，反而咳止痊愈，病情迎刃而解，颇得感悟，遂记录于下。李右。8岁，咳嗽5日，外诊所就诊后咳嗽加重，现咳嗽频繁，不分时间，气冲咳嗽，咽喉有痰，难以咳出，咳嗽欲吐，咳嗽影响入睡，现夜眠前服一颗孟鲁司特钠咀嚼片后睡眠偶咳嗽两声，如不服药咳嗽到难以入睡，打喷嚏流鼻涕无鼻塞，轻微咽干咽痛，牙痛，自诉咳嗽时伴随腹痛。平素大便2天一次，偏干臭秽，不畅。现5日无大便，自诉腹胀无腹痛，小便偏黄，臭秽。胃口稍差，无明显口干，口气，精神尚可，睡眠 烦躁不安，睡眠合面而卧，磨牙，偶流口水。头部盗汗，自汗正常，头发多油辨证：气上冲咳嗽，津气上冲——类表，纳差，无口干，流口水，咳嗽有痰当为胃虚痰饮上逆。大便干结考虑为饮停津阻，咽喉干咽喉痛当为里饮化热。当辨为太阳太阴合病。麻黄 桂枝 白芍 干姜 五味子 细辛 生石膏 姜半夏 党参 杏仁 炙甘草 患儿末次服药就诊无明显改善，咳嗽又加剧，彻夜难眠，没有约到我的号，家长心急如焚，遂于2023年3-4到广州孙逸仙医院就诊，其诊断为急性喘息性支气管炎，采取输液、雾化加服药3周治疗后减轻，药单如下。![]()
家长见患儿咳嗽有所减轻。因患儿身材矮小，为求调理后天脾胃以补先天肾气不足。故又来求诊。李右，女，8岁，停西药3天，现无打喷嚏无流鼻涕无鼻塞，偶夜眠咳嗽两声，伴随气喘，无明显痰音，无咳嗽欲吐，无咳嗽影响入睡。平素大便1天一次，偏干臭秽，不畅，自诉便后肛门疼痛，无出血，无腹胀无腹痛，小便偏黄，臭秽。胃口稍差，无明显口干，偶轻微口气，嗳气无泛酸，精神尚可，睡眠合面而卧，无盗汗，自汗正常，头发多油，身高120，体重22kg夜间偶咳嗽，程度不重，苔白腻，头发多油，三毒应尚有痰饮，未见明显阳明外症以及里实也未见太阴之虚寒证，未见沉衰。当为半表半里阳证。柴胡 苏子 姜半夏 厚朴 茯苓 陈皮 黄芩 党参 炙甘草 生姜 大枣现无打喷嚏无流鼻涕无鼻塞，偶夜眠咳嗽两声，气喘改善，面部四肢白色皮疹，无瘙痒平素大便1天一次，偏干臭秽，自诉便后肛门疼痛改善，小便偏黄臭秽减轻。胃口改善，无口干，轻微口气，嗳气，精神尚可，睡眠合面而卧，头部自汗盗汗较大。打喷嚏，流清鼻涕，轻微鼻塞，偶咳嗽，咳出微黄粘痰，咳醒，咽干不欲饮，面部皮疹散发皮疹平素大便1天一次，偏干硬成形，臭秽，基本通畅，小便黄臭秽胃口稍差，无明显口干，口气，偶嗳气，心情平和，精神尚可，睡眠合面而卧，偶燥扰不安，头颈部自汗盗汗较大服这三诊方后患儿痊愈。后好转一二十天后患者又咳嗽。患儿母亲亦知患儿从小易外感易咳嗽，身体素质薄弱，2020年年底结识我之前每每一年生病十余次，每每都是西医激素抗生素抗过敏药处理，好了一段时间后疾病又缠绵难愈，此起彼伏，频频生病导致患儿身高发育缓慢，结识我时身高仅仅一米左右，2020年年底至此次就诊前约就诊7次，每次都是咳嗽不易好转找我治疗，治疗好转后虽然家长后面没有注意给小儿固本（反复生病小儿除治病外，后续加强正气固本也是非常重要），但是患儿生病次数还是较之前有所减少，今次患儿家长不想再给患儿吃西药激素等，遂又来我处网诊（我在月子中休产假）患儿咳嗽10天，暂无处理，无打喷嚏无流鼻无鼻塞，昨天加重，有痰欲咳，无咽干咽痛，咳醒，精神尚可。胃口稍差，口干，喜温水量多，平素大便1日一行，干结，量少，通畅，偶诉说肛门疼痛，小便偏黄，基本通畅。睡眠难入睡，燥扰不安，偶合面而卧，咳醒后难入睡，无盗汗，自汗正常。代诉四肢及脸部出现分散性丘疹，无瘙痒红肿。![]()
咳嗽，夜间重，偶咳醒，纳差，苔润考虑为寒饮上冲咳嗽，柴胡 黄芩 姜半夏 党参 炙甘草 干姜 五味子 细辛 杏仁 枇杷叶 大枣家长代诉幼儿末次服药后咳嗽加重，刻下咳嗽频，夜眠为主，晨起咳嗽几声，咳嗽似狗吠声，空旷少痰音，有少量痰欲咳，难以咳出，无咳嗽欲吐，无咳嗽影响入睡，咳醒，一直无发热，无打喷嚏无流鼻无鼻塞，精神尚可。胃口稍差，无明显口干口气，大便2日一行，干结，量少，臭秽，基本通畅，小便偏黄，臭秽，基本通畅。睡眠难入睡，燥扰不安，偶合面而卧，咳醒仍可入睡，无盗汗，自汗正常。四肢及面部丘疹改善减轻，无瘙痒红肿。![]()
辨析：患儿服干姜、细辛等温化寒饮方案后病情加重，干咳少痰，且大便干结，舌红少苔，故前案辨证有误，患儿非寒即热，此亦是非此即彼之转换思维。无打喷嚏流鼻涕鼻塞，无咽干咽痛，无头痛身痛（案中未写即是采集病史时无此症状）故无表。患者无呕，不用生姜，半夏，无心下满痛故无需下法之大黄。无小便不利、多痰，故无痰饮。心情烦躁，痰少难咳，故该当为气机阻滞心胸，肺气不降而导致。《伤寒论》318条 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
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27日患儿进食糖果后咳嗽复发，我和母亲谈话期间注意到了一个问题，那就是不论母亲教育还是学校教育都出现了问题，而这些问题也影响到了孩子的身体。孩子吃零食母亲采取措施一般是打骂，而孩子咳嗽为了不影响其他孩子学习老师采取措施就是让孩子忍着。为何这些会影响身体？我放在最后说。![]()
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重新网诊书方，并嘱咐患儿母亲平时和幼儿好好沟通，不要用打骂解决问题。家长代诉幼儿末次服药后咳嗽明显减轻，现咳嗽不多，睡眠为主，轻微痰音，昨日咳嗽呕吐食物残渣，平素无咳嗽欲吐，偶咳醒，无打喷嚏无流鼻无鼻塞，无咽干咽痛，精神尚可，心情烦躁。胃口稍差，无明显口干，大便1日一行，干结，量少，臭秽，小便偏黄，臭秽，基本通畅。睡眠难入睡减轻，燥扰不安，偶合面而卧，咳醒仍可入睡，无盗汗，自汗正常。![]()
辨析：前方有效，患儿胃口差，苔腻轻微痰音，故仍需加强养胃化痰后7月19日家长带患儿就发育不良面诊，诉患儿6月30日方后咳嗽未发。截止今日写文随访患儿仍无咳嗽复发。就此，患儿已将近2个月未咳嗽，持续4个月的慢性咳嗽已愈。患者2月25日初诊采用温肺化饮解表不效，辨证有误。回想复盘病案，患儿2月25日就诊时咳嗽、咽痛、腹痛、便干、尿黄当为半热，其实应亦为四逆散证。后迭进抗过敏药化痰解痉以及激素药物后好转而不能痊愈，我处就诊后采取和解少阳，解表化痰好转，但是好转不足二十天，再次咳嗽，而且愈演愈烈。我再次思考后考虑患儿激素和抗过敏药物使用后虽暂时压制病情，但是耗伤津液，导致其津虚半热，气机郁滞，更改方案后未专门使用寻常止咳方法，也未叠加止咳化痰药物反而起到止咳的效果。说明真的是“五脏皆可令人咳”“六经皆可咳”而患儿为何发育不良以及反复生病呢？原因为患儿自幼易感冒咳嗽，而家长总是给孩子西药抗生素抗过敏药激素治疗。当然，这些药物仿佛成了西医通治咳嗽的套餐法宝。我门诊上一些反复生病的小儿找我初次求医时，基本都用过这些套路，而这些药物更关注于治疗咳嗽和痰本身，但是对于为何引起咳嗽的原因例如感受外邪，脾虚生痰，津虚内热等深层次原因以及内部原因是无法解决的。它们只能解决外部矛盾，本质问题解决不到，反而伤害脾胃中气，耗伤津血。有的孩子孩子用了这些套餐药虽暂时取效，但是这些药物的使用会伤及孩子的元气中气，抵抗力变差，下次反而更易生病。临床中这样的孩子比比皆是，因为滥用抗生素激素，后面逐渐陷入怪圈，一个月感冒发烧至少一两次。再用药-再生病-再用药。。。到后面药物越来越难以取效。而临床中，我也经常给这样情况得患儿收拾烂摊子。前几天我就接诊了一个这样的小病人，8个月，一个月内因为肺炎咳喘住院三次。后基本是每个月都是在生病中。。。我非常惋惜，只能慢慢治疗以及恢复。延伸上面话题继续说，关于患儿咳嗽动辄用用抗过敏药和激素药，之前的文章我就已经写过，一个是暂时压制疾病反应，也就是掩耳盗铃（抗过敏药）一个是提前透支肾精元气——大炮打蚊子，相当于透支消费，欠的总要还的，用了这些药后患儿元气不足，抵抗力变差，就更容易感受外邪而生病，也更加难好，具体可看我这篇文章——小儿急性荨麻疹一例还有个我非西医专业外的思考，这个也是近些年来西医专家呼吁重视并且慎重使用药物——孟鲁斯特钠，这也是美国FDA黑框警告药物。根据我国《支气管哮喘防治指南（2016年版）》推荐，以孟鲁司特钠为代表的白三烯受体拮抗剂，是除了吸入性糖皮质激素（ICS）外，唯一能单独应用的长期控制哮喘的药物，可以作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药。而近期，美国食品药品监督管理局（FDA）发布了关于孟鲁司特钠相关的神经精神事件风险的安全警告，要求对孟鲁司特钠添加「黑框警告」，并建议医生尽量避免对症状比较轻的患者（尤其是过敏性鼻炎患者）使用孟鲁司特钠。据悉，这是FDA在审查了与孟鲁司特钠相关的神经精神事件（比如躁动、抑郁、睡眠问题以及自杀念头和行为）报告数据之后做出的决定。对于西药我无法置喙，也不指手画脚，但是我临床一些经常咳喘用过西药（包括孟鲁斯特钠）的患儿，确实有烦躁不安，注意力差，坐不住以及暴躁的情况，和这个药物有没有关系我也不好说，我只能实事求是把临床上观察到的情况如实分享。现在很多大城市以及有些西医同仁对这个药物都已经抱着慎重开具的态度了，我想还是谨慎点好，关于这个药物，各位使用过该药的患儿家长，自家孩子吃了这个药有什么反应，可以在评论区讨论一下。总而言之，现在用药还是抱着慎重态度。除了西药还有中药，因为中医水平也参差不齐，如果大家去看中医，有的中医连脉也不把，舌头也不看，四诊也不问的话，大家心里还是有点数吧，这是个假中医，大家还是要擦亮双眼，别到时候效果不好让真正的中医背了锅。或者有些西医大夫也喜欢开中成药，很多患者朋友经常一头雾水的在西医大夫那里拿了很多中成药回来吃。事实上这些医生很多对中医其实是一窍不通，结果服药后效果不好，患者又开始吐槽中医，真是杀死中医不用刀，只要西医开中药。第三：
我从诊六开始辨证分析患儿是半表半里之热扰于胸膈，气机郁滞导致肺气不降而咳，方四逆散而获效，那时我并不知患儿的家庭教育以及学校教育以及心理情绪因素对疾病已经产生了影响，我是根据胡希恕六经八纲理论辨证，效果良好，后来患儿稍有反复，我和患儿母亲沟通后，发现家庭教育（患儿不听话母亲会责骂）和学校教育（患儿咳嗽教师责令其忍着）是有问题的，其对患儿身体产生了影响。当然也和我辨证不谋而合。
中医脏腑理论认为小儿为少阳之体，对应肝，肝主木通春，孩子们如同春天刚刚抽芽的小树，这个时候家长应该和风细雨的耐心教育，如果暴风骤雨的批评责骂，小树苗必然不能好好生长，也就是小儿肝气郁结了，最终对其生长发育以及病情都有影响。之前我写过类似的文章，大家可回顾——骂孩子，也会让他长不高！
所以。人的情绪也和疾病息息相关，包括现在所谓的精神类疾病抑郁症等，其实就是住在身体这个房子的主人--灵魂生病了。而房子脏乱差（脏腑气血津功能失调）占很大因素。而人的情绪对应于脏腑，喜怒忧思悲恐惊对应心肝肺脾肾，所以人身体生病情绪也会有变化，人体情绪变化都身体也有影响，几千年来中医对此一直研究颇深，所以说中医是临床医学，是经验医学，也是人文医学，也是哲学。当有些患者朋友疾病不好治时，也要学会调节自己情绪，而有些精神类疾病的患者朋友也不要一味服用抗焦虑药物，治疗身体脏腑气血会收获到意想不到的效果。
这期文章我就见咳不止咳、药物滥用、情绪致病等方面和大家简单聊了聊。产后时间紧张，通常学习都要挤碎片时间，这篇文章也是用了三四天碎片时间写的。之前信誓旦旦写文小而美，可是一些临床疑难杂病和感悟是三言两语说不清的。只能慢慢写，和大家好好倾。希望大家了解更多，更加信任中医，更好传播中医。
