刘孟薇医生解读名家医案第十七期：月经频发从表治案
文摘
健康医疗
2024-03-27 21:47
广东
读古人医案，常有覆杯而愈，效若桴鼓之描述,一经临证乃深信经方竟有神奇功效,由此领悟伤寒六经之法,统病机而执万病之牛耳，则患病无所遁形,病可以有千种万种，但病机则不出六经八纲之范畴,正是《内经》云,知其要者，一言而终的明训。执简驭繁，万病一理,临证之际，不必在命名上钻牛角尖,不单不考虑西医的病名，就连中医的病名也无需深究,胸中不存一丝先入为主的偏见,头脑空明灵动，据四诊八纲以识主证，析症候以明病机，如此虽不能尽愈诸疾，孰可见病知源，少犯错误。仲景学说是中医学活的灵魂,也是破解世界医学难题的一把金钥匙,难症痼疾,师法仲景 是我一生的座右铭,愿与青年中医共勉。
工某，女，29岁，罹患月经不调已9个多月。经前烦躁易怒，每月来潮3~4次，经血量多，时而出现寒热，但不见出汗，同时伴有肢体疼痛，体重倦怠，口渴欲食冷饮，小便黄赤，大便秘结。舌质偏红苔黄，脉浮紧。患者寒热同时出现，无汗，体痛体重困倦，脉浮（表/热/虚）紧（寒/痛/宿食/水饮），表现为一派津液汇聚于表欲以外解之机，当为有表。津聚体表化热不得汗出，压迫体表则身体疼痛困重。患者体力不衰，脉象太过。纳未表明当为纳可，且无汗，故当为表阳热实证。口干喜冷，小便偏黄，舌红苔黄，当为有热，该热为里热。舌是人体唯一暴露于身体外而能被人看见的内脏组织。舌诊主要观察舌质和舌苔的形态、色泽、润燥等，以此判断疾病的性质、病势的浅深、气血的盛衰、津液的盈亏及脏腑的虚实等。而舌红，如舌尖红，一般为外感热证初起，抑或心火上炎，而整舌红为在里有实热，当清或下，据症而辨。《辨舌指南》有云：日久微黄舌，如伤寒表病未罢者，宜小柴胡汤合益元散；若微黄而兼腻者，宜大柴胡下之。若身目俱黄者，热湿也，宜茵陈蒿汤。《伤寒舌鉴》：舌见黄苔，胃热之极。土色见于舌端也。急宜调胃承气下之。迟则恐黄老变黑。为恶候。由上可见，关于黄苔，诸经典著作多以湿热以及胃实热多见多述。黄苔之干/燥/厚/薄/润/滑不同，即代表之热之深浅，湿之有无寡盛，故黄苔非必见于热证、湿证！亦可见于寒证！《通俗伤寒论》有云：黄厚不燥色紫青，非夹冷酒必冷食。若见黄而灰黯者，痰饮寒瘀必互结。而结合该案患者心烦，口干、舌红之一派里热之象，该黄苔当为热。表阳热实证，津热汇聚于表则体痛，不得汗出，热迫孔窍则衄，可参《伤寒论》46条：太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。
故该案患者月经频发，当为表不解迫于窍所致。二阴亦为孔窍。而且患者兼有里热，里热煎迫气血，亦使月经不得循其常道而行。故一月数行。该案为表阳热实证兼里阳证，解表麻黄类方即可。单纯里热或者里热兼实当清之抑或下之。且看该案患者有大便秘结。那么治法是当解表清热还是解表清热兼攻下？还是先急下？该案患者为太阳阳明合病。关于该合病治法有一个定则，如果是合阳明外证一般是解表清里同时进行；如果兼阳明里实，就要先解表，后攻下。如果表轻里实，也可解表攻里同时进行。患者虽大便秘结，但并无六急下之指征。有表罢，里实虽不重，但热亢甚烈，津血不足之目中不了了，睛不和之急下；有少阴转阳明，津液本亏，又口燥咽干，烈火烹油津液即将耗亡之急下；亦有但欲寐津液虚貌似少阴，但实属阳明，热结心下，热结旁流，口干燥之急下法；虽然患者有阳明里热，大便秘结，但是并无手足蛰蛰汗出，并无潮热、并无腹大满实痛以及津液即将消亡之象，故无需急下；而患者无汗身痛寒热表证特重，里热兼有，虽大便秘结，但为热盛津亏所致，无需下法，治法当解表清里即可，解表则气血循行有常；清里则津回而大便得通。故非七里三表之厚朴七物汤；非表轻里重之桂枝加大黄汤；该案表热实重，里热兼有，该案治法当解表重，清里次之。患者脉象精神不虚，纳可，寒热无汗体痛，津液充盛。当用麻黄类方大发汗法兼清里热。表实重，需麻黄桂枝大发汗法，文蛤汤、麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤力有不逮。伤寒，脉浮缓，身不疼但重、乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。
太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。
处方药：麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、生石膏、生姜、大枣。服药不需啜粥，温服，覆盖薄被取微汗，汗出后停药据症更方，如果大汗需要用米粉扑身，防止大汗淋漓伤及阳气，服药期间清淡饮食，禁辛辣煎炸，油腻食物，禁生风动火之羊肉鹿肉狗肉桂圆等大热大补之物。
原医案：
工某，女，29岁，罹患月经不调已9个多月。经前烦躁易怒，每月来潮3~4次，经血量多，时而出现寒热，但不见出汗，同时伴有肢体疼痛，体重倦怠，口渴欲食冷饮，小便黄赤，大便秘结。舌质偏红苔黄，脉浮紧。根据仲师《金匮要略》原文：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”故选用大青龙汤：麻黄12g，桂枝6g，杏仁9g，石膏30g，甘草6g，大枣3枚，生姜3片。水煎，1日分2次温服。服药1剂后，有明显出汗，患者自觉全身舒服，连服1个月后，月经每月来潮减少到1~2次，诸症均有改善。
叶橘泉(1896—1989)，生于浙江省吴兴县（今浙江省湖州市）。1915年经塾师推荐，拜本县名中医张克明为师，历四年后，独立开业。1924年参加上海恽铁樵函授中医学校学习，探求医理。1931—1935年兼任双林镇救济院院医。1935年起任苏州国医研究院讲师、国医专科学校方剂和药物学教授。建国后，积极投入中医药学的研究和临床工作。创办过农村医疗进修社，编印农村医药丛书。1954年出席江苏省中医代表大会。同年，参加筹建江苏省中医院工作，任院长，兼江苏省中医学校副校长。1955年被选为中国科学院生物学部委员。1956年，在北京参加全国科学规划会议期间，向周总理汇报中医中药治疗常见病、疑难病的疗效以及中西医结合治疗血吸虫病取得的初步成果，受到周总理的鼓舞:“中医中药很有希望,你们要好好研究。”1957年任江苏省卫生厅副厅长，曾先后兼任江苏省中医研究所所长，中国医学科学院江苏分院副院长，南京药学院副院长，农工民主党第八、九届中央副主席和中央咨监委员。是第五至七届全国政协常委。1986—1989年任中国药科大学教授。1989年7月逝世于南京。![]()
