高龄女性备孕＋巨大子宫肌瘤，如此王炸中医你如何以对？
文摘
健康医疗
2024-07-25 22:33
广东
在临床上，一个高龄孕妇，如果还伴随有巨大子宫肌瘤，那么备孕以及保胎都是非常困难的。我临床上就碰到上述两个条件具备的一个患者，怀孕难度可想而知，不夸张的说，这简直是备孕的地狱级难度。![]()
那是2022年，我接手了一位41岁高龄女性伴随巨大子宫肌瘤（怀孕前6公分），整个治疗过程非常曲折，一共经历了十几诊，微信沟通也非常费心费时，还正好赶上我自己即将生产，个中艰辛难以言表，还好最终母子平安，今天特作记录。廖某，女，40岁11个月，2022年10月18日初诊，患者2018年生育一子，后备孕一年有余未孕，自诉2021年体检子宫肌瘤38✖️35。无其他基础病史。LMP3/10,月经基本准时，偶经前乳胀，腰酸腰累，月经量可，鲜红，血块少，6日干净。自诉排卵期透明拉丝白带。纳一般，胃胀，口干不多饮，大便2-3日一行，偶粘腻，小便偏黄畅，睡眠一般，畏寒畏风，四肢冰凉，遇风易头痛，程度不重，偶胸闷气短心慌，上楼梯膝关节酸痛，腰酸腰累，活动好转。患者无胸胁苦满、无咽干口苦，寒热往来，故无胸膈两大腔间病变，故无半胃虚、津亏、寒饮、夹淤，夹热，当为厥阴寒热错杂之温经汤证。吴茱萸 桂枝 白芍 丹皮 麦冬 当归 川芎 阿胶 姜半夏 党参 炙甘草 藿香末次月经11月3日，腰酸改善，量可，夹块，5日干净。纳一般，胃胀改善，口干不多饮，大便2到3日一行，成型，小便偏黄，晚睡，畏风畏寒，四肢冰冷，受风头痛改善，上楼梯膝关节酸痛，腰酸，活动好转。左脉细右手脉沉细。舌淡暗，苔薄白腻，底少淤，面色晦暗。![]()
患者11月24日微信反馈，2024年10月24日单位体检子宫肌瘤较去年同一时期增长约2公分，11月24日拿到体检报告，因单位体检欠详，当即阴超复查，又增大一公分，子宫肌瘤接近7公分，西医指南已不适合备孕，建议切除后休养一年以上再备孕，因患者子宫肌瘤增长迅速，我也建议患者暂停备孕，先进一步检查有无恶变可能。如果中医保守治疗也需要一定的时间。![]()
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患者又胃胀，胃口一般，无口干，大便1到3日一行，小便正常，晚睡，胸闷气短心慌改善，上楼下膝关节酸痛，腰酸，活动好转。吴茱萸 党参 炙甘草 大黄 附子 细辛 当归 鳖甲 茯苓 白术 泽兰 血竭 牡蛎
2022年12月28日，末次月经12月11日，腰酸改善，无痛经乳涨，量可，夹块，5日干净。无异常白带。纳可，胃胀好转，口中和，大便1到3日一行，末次服药无腹泻，小便正常，受风头痛，畏风寒，四肢冰凉，胸闷气短心慌改善，上楼梯膝关节酸痛，腰酸，患者胃口转好，但是仍四肢冰凉，畏风寒，受风头痛，考虑表虚不固，血虚厥寒，且有癥积肌瘤；故处方：当归四逆汤加吴茱萸生姜汤加下淤血汤加浙贝母师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。 下瘀血汤方
大黄二两 桃仁二十枚 蟅虫二十枚（熬，去足）
12月29日头痛身痛，未处理，三天后咳嗽有痰，自行服用盐酸氨溴索减轻，现无打喷嚏流鼻涕鼻塞，有痰，咽喉异物感，无头痛身痛。现腰酸，纳可，口中和，大便1到3日一行，末次服药无腹泻，睡眠可，畏风寒，四肢冰凉，现耳朵冻疮，吹风头痛，上楼梯膝关节疼痛改善处方：当归四逆汤加吴茱萸生姜汤，鸡血藤代通草加下淤血汤加鳖甲牡蛎现少量白色粘稠白带，乳房胀痛，心情焦虑，腰酸，气短疲倦乏力，无外感，纳可，口中和，大便1到2日一行，小便正常，睡眠好，怕风怕冷，四肢冰凉，头痛未发膝关节疼痛改善。脉细滑右脉濡。舌淡暗，裂纹，苔白腻微滑，底稍淤，面色晦暗辨析：患者仍有怕风怕冷、四肢冰凉、带下、腰酸，仍有里虚寒饮。
处方：鹿角霜 菟丝子 白芍 鸡内金 白扁豆 茯苓 白术 党参 续断 苏梗 香附
患者未听从医嘱—检查以及治疗子宫肌瘤后再议备孕之事，自行怀孕。我之前说过很多次，作为医生来讲，非常不赞同患者不听医嘱去怀孕！患者身体素质虽经过治疗后有所提高，也能珠胎喜结，但是巨大子宫肌瘤如同达摩力克之剑，占据子宫空间，阻碍子宫血运，影响胎儿发育，甚至导致流产，保胎过程也必然十分艰辛。孕妇怀孕后很多中药限定于药典中妊娠禁忌药的规定不能使用， 且很多医生惧怕医疗矛盾纠纷不敢使用，包括我，故孕妇治病非常困难，且束手束脚。虽然中医一向以来讲究“有故无殒，是无殒也”，但是我还是需要非常小心处理！因为治疗起来非常矛盾啊！一边是要补肾填精顾护胎儿良好发育，一边是化癥消积限制子宫肌瘤快速生长（怀孕期间激素波动子宫肌瘤会在孕早期快速增大），而我又不能使用活血化瘀药，治疗起来真可谓如履薄冰、战战兢兢！患者孕初期孕酮指标低，子宫肌瘤因激素生长稍微增大，申请加号保胎。![]()
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孕6周➕，乳房胀痛无，仍气短疲倦乏力，睡眠差，易醒，2个小时后方可入睡，其余如六诊脉细滑。舌淡暗，裂纹，苔白腻微滑，底稍淤，面色晦暗。鹿角霜 菟丝子 白芍 鸡内金 乌梅 僵蚕 茯苓 白术 党参 续断 香附 山茱萸孕7周➕。乳房胀痛轻微，仍气短疲倦乏力，心情焦虑改善，增左侧腹痛，仍有腰酸，睡眠改善，易醒，醒后仍可入睡脉细滑。舌淡暗，裂纹，苔白腻微滑，底稍淤，面色晦暗鹿角霜 菟丝子 砂仁 牡蛎 乌梅 僵蚕 茯苓 白术 党参 续断 香附 山茱萸![]()
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短短二十五天，肌瘤又增大近一公分！可是医院还在开具雌孕激素，美名曰保胎，其实这是在养痈为患！不断增大的子宫肌瘤宛如一颗不知何时爆炸的定时炸弹，威胁着胎儿的生存！![]()
孕8周➕。乳房胀痛轻微，仍气短疲倦乏力，心情焦虑改善，左侧轻微腹痛，脉度细滑。舌淡暗，裂纹，苔白腻微滑，底稍淤，面色晦暗。处方：苏叶 陈皮 桔梗 僵蚕 菟丝子 砂仁 茯苓 白术 党参 山茱萸 续断 白扁豆 孕10周➕。乳房胀痛轻微，仍气短疲倦乏力，心情焦虑，左侧轻微腹痛，腰酸改善。纳差。刷牙恶心，口淡大便烂粘，一到二日一行，小便正常，睡眠好。脉细滑。舌淡暗，裂纹，苔白腻微滑，底稍淤，面色晦暗处方：苏叶 陈皮 菟丝子 砂仁 乌梅 茯苓 白术 僵蚕 牡蛎 党参 续断 山茱萸 白扁豆3月28日十诊乃加号，缘3月27日患者微信诉肌瘤缩小，希望在我生产前再多就诊几次。![]()
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孕11周➕。乳房胀痛轻微，气短疲倦乏力，心情焦虑改善，左侧轻微腹痛，腰酸改善。咽喉痒，午餐晚餐纳差。恶心，口淡改善，大便烂粘，一到二日一行，小便正常，睡眠浅。处方：苏叶 陈皮 菟丝子 鹿角霜 乌梅 茯苓 白术 僵蚕 党参 续断 莲子 白扁豆患者4月10日十一诊后又B超一次，子宫肌瘤增长至约10公分，这也是无可奈何之事，除了使用过多雌孕激素外，孕期特殊身体素质也决定了肌瘤会飞速生长，现代医学认为，妊娠期子宫肌瘤增长最快，肌瘤增长>2cm的患者占46%。一般来说，子宫肌瘤在孕13+6周前增长迅速且增幅最大，孕中期增长缓慢，孕28~36+6周是峰值。而在孕后期，一般会较之前缩小，产后 1 年明显缩小。孕13周➕。乳房胀痛轻微，气短疲倦乏力，心情焦虑改善，左侧轻微腹痛，腰酸改善。咽喉痒罢，纳改善。恶心改善，口中和。大便较前成型，黏腻，一到二日一行，小便正常，睡眠浅。处方：浙贝母 菟丝子 香附 鹿角霜 乌梅 茯苓 白术 僵蚕 党参 续断 夏枯草 牡蛎 砂仁 白扁豆 乳房胀痛轻微，气短疲倦乏力，心情焦虑改善，左侧轻微腹痛，腰酸改善纳改善。口中和。大便较前成型，黏腻，一到二日一行，小便正常，睡眠浅脉细滑处方：浙贝母 菟丝子 苏梗 前胡 鹿角霜 茯苓 白术 党参 续断 夏枯草 牡蛎 砂仁 白扁豆
十二诊十三诊我又面诊两次，后五月一号开始休产假，无法再面诊，生产时我正值新冠，身体大为摧残，也无精力再去追踪。2024年7月1日患者因产后荨麻疹找我就诊，我再次询问，才知道患者服用我最后两次处方后肌瘤又有所缩小，缩小至大概8公分，孕晚期又增加到9公分，但是最后安全生产一子，产后8个月，子宫肌瘤缩小到5公分。高龄孕妇，国际妇产科联盟定义为≥35岁，高龄女性怀孕几率降低；可以这么说，三十岁怀孕的几率是二十岁女性几率的一半，四十岁怀孕是三十岁女性怀孕几率的一半，35岁以后，女性的生育能力大大降低，而40岁后，将继续快速下降，卵巢功能衰退，卵泡质量下降，土壤贫瘠（子宫环境，身体素质）种子干瘪（卵泡质量差）顺利怀孕真是难于上青天。而在中医角度上，《黄帝内经》曰：五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。几千年前，中医就发现三十五岁，女性生殖功能已经走下坡路，四十二岁，肝肾亏虚，怀孕几率更是大为下降。而高龄女性怀孕后，在孕期将面临更多的挑战，流产、畸形、妊娠期合并症发生的几率升高。现代医学中，关于高龄女性，如并发多重基础疾病，例如该案中子宫肌瘤，抑或巧克力囊肿、或者多发息肉；以及卵巢功能衰退、或者功能性病变例如多囊卵巢综合征、抗心磷脂综合征等一般多采取手术治疗以及试管婴儿，但是对于高龄女性，试管婴儿成功几率也并不保证，研究证明，成功率百分之三十已属不错。而在中医角度上。如果单纯高龄女性，如果不超过42岁，经带正常，冲脉（主血海）通调，脾胃（冲脉隶属于阳明胃）强健，肝肾精血充盈（肝肾主生殖）自然怀孕的几率还是比较大的。我临床上四十岁左右怀孕的女性还是很多的。哪怕高龄又合并肌瘤或者息肉或者巧克力囊肿，但是体积不大，不超过四五公分，身体环境平衡月经带下规律状态下，自然怀孕几率还是有的，关于女性怀孕、调经，中医有它独有的优势。现代医学认为，不影响宫腔的肌壁间和浆膜下肌瘤如果直径小于5cm，这种情况可以直接试孕，不影响妊娠的结局。因为如果手术的话，需要避孕数月到1-2年，让子宫长好才能怀孕，对于高龄产妇来说，时间就是生命，等不起。如果是黏膜下肌瘤、影响宫腔的肌壁间肌瘤或者直径大于5cm的肌瘤，建议先手术摘除肌瘤再试孕。不然的话，容易不孕或者发生流产。孕早中期黏膜下肌瘤可影响受精卵着床从而引发流产，而肌壁间肌瘤过大会机械压迫，导致宫腔变形或子宫内膜血供不充足引起流产。同时，肌瘤也可能会影响胎盘着床与发育，发生胎盘低置或前置。到了孕晚期，如果肌瘤变形或生长过大过快，肌瘤的血供受影响时会导致肌瘤变性，可引发宫缩导致早产。《医宗金鉴》：以牢固不移有定处者，为癥为积；推移转动，忽聚忽散者，为瘕为聚可也。故曰：癥者：征也，言有形可征也。瘕者，假也，言假物成形也。若夫痞者，痞闷不通，气道壅塞之谓也。瘀血者，血瘀腹中，未成坚块也。蓄之既久，必成血蛊矣。凡此诸证，皆由新产之后，经行之时，不知谨避，以致风冷外袭，邪正相搏，结于腹中而成也。结合经典，结合临床，我的看法认为子宫肌瘤也就是癥积是由于产后或者行经时以及刚刚行经后人体胞宫血室虚弱之时，不知保养，或者感受风寒，或者孟浪同房，或者冒雨涉水，或者气郁在心，风寒抑或败精抑或寒湿抑或痰饮抑或气滞阻滞精血运行，而形成的血蛊积块，时间长了如同《医学入门》所言： 癥瘕……入于子脏则绝产，入于胞络则经闭，也就是子宫肌瘤是会让人闭经甚至不孕绝产的。而该案中患者三诊前（11月24日）子宫肌瘤已经长到67✖️52，这个大小已然不适合怀孕，应该手术后休养好再行备孕，我的建议也是排除有无恶变可能，就算不手术也要排除恶变后中医治疗一段时间再行备孕。但是患者一意孤行，铤而走险，仍然试孕，虽然成功，但是令我殚精竭虑，一来要为高龄女性保胎，要补，二来要消积控瘤，要消，左右为难。为了帮这位病情复杂的孕妇保胎成功，马上临盆的我也没得选择，只能多次为患者加号，为患者以及胎儿的平安在生命的钢丝线上艰难前行。患者刚怀孕，子宫肌瘤因为激素原因涨到69✖️60（2月24日检查，经过3个月治疗应该是怀孕前肌瘤有所缩小，刚怀孕后肌瘤增大但是整体较3个月前变化不大，中药有效），患者并无其他基础病史，虽然孕酮稍低16➕，但是还在合格范围，虽然我一再重申，纯中医保胎即可，雌孕激素使用又会让肌瘤继续增大。患者并无定见，继续找当地医院雌孕激素治疗。孕期短短二十多天3月15日肌瘤增大到76✖️69，中医两诊后，3月27日肌瘤缩小至70✖️61，但是激素使用过多加之胎儿13周左右人体激素分泌旺盛催化，4月10日患者肌瘤又增大至98✖️72。后2次就诊后肌瘤又缩小至80左右，后来进入孕中期，肌瘤生长速度就会放缓，对胎儿的威胁也会降低，我生产前我也一直建议患者广州产科专家那里就诊咨询，肌瘤对于胎儿是否有影响，广州专家回复：无药可用，保守观察。这个治疗过程说明中医治疗子宫肌瘤有效，其中2次都有缩小，还是在妊娠期间。说明中医治疗子宫肌瘤甚至息肉或者其他包块有效，靠的是什么，靠的是中医辨证精神，中医治病精神为分析人体疾病所现规律，人体正邪交争之矛盾所在病位，有无寒热虚实，有无痰湿淤血水饮，有的放矢，治疗自然可以见到成效。当然，这个患者是比较幸运的，一个是肌瘤长在肌壁间，一个是有中医的作用，能对肌瘤增长有所遏制，否则，如果不加干预肌瘤增长过快对胎儿的影响简直不敢想象。虽然有惊无险，但是我也要给大家敲响一个警钟，如果大家有类似问题，依然建议先保守治疗，缩小肌瘤，有必要可以结合手术，千万不要铤而走险，有些事，不是永远都能抱着侥幸心理都那么好彩。（全文完）
