刘孟薇医生解读名家医案第十九期：刘渡舟治疗低热案——桂枝去桂？还是桂枝去芍？
文摘
健康医疗
2024-08-21 21:49
广东
读古人医案，常有覆杯而愈，效若桴鼓之描述,一经临证乃深信经方竟有神奇功效,由此领悟伤寒六经之法,统病机而执万病之牛耳，则患病无所遁形,病可以有千种万种，但病机则不出六经八纲之范畴,正是《内经》云,知其要者，一言而终的明训。执简驭繁，万病一理,临证之际，不必在命名上钻牛角尖,不单不考虑西医的病名，就连中医的病名也无需深究,胸中不存一丝先入为主的偏见,头脑空明灵动，据四诊八纲以识主证，析症候以明病机，如此虽不能尽愈诸疾，孰可见病知源，少犯错误。仲景学说是中医学活的灵魂,也是破解世界医学难题的一把金钥匙,难症痼疾,师法仲景 是我一生的座右铭,愿与青年中医共勉。
患低热，37.5℃左右波动，持续两个多月不退。伴见胃脘胀满，项部拘急不舒，询知小便短涩不利，有排而不尽之感。舌体胖大，苔水滑，脉弦。在表之发热，应有恶寒、体痛；见3条：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。在半之热，应有口苦咽干，热雍于胸膈胸腹两大腔间而不去之象。见96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。而在里之发热，应不恶寒，其热为从内而出外，其特征为“蒸蒸发热”汗出多，甚至手足戢然汗出。见182条：问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。除却表里之热外，尚有阴寒甚乃至阳脱而导致。阴盛格阳之发热，此为阴阳离绝之热。
见317条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。292条：少阴病，吐，利，手足不逆冷，反发热者，不死，脉不至者，灸少阴七壮。当然，后世时方亦有阴虚发热、血虚发热、痰湿发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热等，在六经辨证中，其实这类发热一般都属于阳明证。回到该案，患者未见蒸蒸发热大汗出，未见腹痛里实，未见口苦咽干，未见机能沉衰，故无里热、半热、阴盛格阳之热。而有无表热呢？再看患者其他症状，患者小便不利、舌胖大、苔水滑、脉弦当为有饮。患者虽项部拘急不适，但是患者并无气上冲胸、起则头眩等水饮冲逆之象，也无恶寒恶风之症状，故表之证据不足。而案中项部不适并不可等同于饮气上冲，单纯水饮充斥于胸膈胃脘居而不动亦会项部不适，参考大陷胸丸：131条：结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。第152条 太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之；其人浆浆汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，呕即短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。故该案，一无身痛，二无汗出，三无恶寒，四无饮气上冲。故患者并无表证。发热乃水饮郁于胃脘胸膈之间而致。此乃水郁化热，并非阳明里热（患者无口干欲饮、汗出、舌红苔黄之里热之象）此种发热如同城市热岛效应，并非有热，而因建筑物过多聚集带来的能量场。如是表证发热，饮与津液压迫于体表欲以汗解时，必然会里外温差增大，而恶风恶寒，而患者并无恶风恶寒，故该低热仅为饮聚而致，无需发汗解表，无需清热，浚水疏通即可。此乃水郁折之。”郁之甚者，治之奈何?’歧伯曰：‘木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。然调其气，过者折之，以其谓也”
清代高士宗认为“水郁折之”的“折”其实应为“析”之误，在治疗时宜分利、疏散、引导水湿之邪向体外代谢而出 。明代张景岳在《类经》中提出：“凡折之之法，如养气可以化水，治在肺也;实土可以制水，治在脾也;壮火可以胜水，治在命门也;自强可以帅水，治在肾也;分利可以泄水，治在膀胱也。”该案水饮在胃脘胸膈，胃脘胀满，项部拘急不适，脉弦小便不利，故应该温胃化饮，因无身痛恶风寒，无气上冲，且数经治疗，伤及津液，故无需桂枝，口不渴，无需泽泻、猪苓。治疗当用茯苓、白术以温胃化饮，生姜、大枣以健胃，芍药以解凝利小便。28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜（切） 茯苓 白术各三两 大枣十二枚（擘） 右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓白术。关于此条文，胡老认为桂枝去桂加茯苓白术汤是去白芍，而不是桂枝，胡老如此解释：这个桂枝去桂在《医宗金鉴》他改芍药了，我认为这个是对的，因为他这个表还不解，你把桂枝去了拿什么解表啊。……这一段书它主要注重这个“仍”字。他说这一个病啊根本就不是桂枝汤证。他根本就是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”，根本就有这一个证候。这个大夫看到这个证，他给吃了桂枝汤了。所以这个病不会解的。他又看着啊“心下满，微痛”，他又给吃泻药，也不对头，他这个症状一点儿没变，仍“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”，他才用这个方剂。这个我们在临床上常遭遇。他如果里有停水，就是小便不利影响表不解，那么里头胀满呢？你泻下也不行，非利尿不可。这一段就说明这一个问题，他由于小便不利，水不下行，他这里气闭塞他表不会通透的，所以你非利小便不可。那么你越发汗越坏，这发汗激动里边这个水呀，那变证多端，那么下当然也不行。所以他这一个，发汗呐，或者下之啊，他这个病是永远不变的。那么怎么办呢?有表证是有表证，你得兼利小便，他“头项强痛，翕翕发热”，肯定这是表证。所以他用这个桂枝汤去芍药。这个芍药我们头前儿讲这个，桂枝去芍药，他这个脉促胸满，他这气上冲的厉害，这个芍药是不对头的，他要去芍药。那么这个小便不利呀，常由于气上冲造成的。这个气往上冲，它诱导这个小便它不往下行，所以利尿药里头常搁桂枝……所以五苓散什么都有桂枝啊，是吧?苓桂术甘汤啊。那么去芍药是对的。胡老对于该条文的解释，我一直非常认同，但是经过此案，我又有了一点我自己新的理解：那就是该条文去桂去芍其实皆可，那就看是否仍有表，如果是有表。除了翕翕发热，应该还有啬啬恶寒，淅淅恶风，身体疼痛，又或者饮气上冲明显，这个时候我认为应该去芍；但是如果仅有翕翕发热，而无恶风恶寒，无身体疼痛（头项强痛乃水饮郁结所致，上文已写），又无饮气上冲，那么该发热为水郁之热，合而不开之热，此热非表热，其实并无表证，那么该条文应该去桂枝，而用芍药，芍药在此处之作用应为解凝。而28条服药后以小便利则愈亦说明此热为水郁发热之明证。而诸位医家关于此案，仍然认为用桂较好，毕竟桂枝可通阳降冲利小便。水饮为患，有上冲之势，或晕或眩或悸，水饮变动不居，此为水逆，可用桂枝降冲，如化热，可用泽、猪清热，具体可见苓桂术甘汤，可见五苓散；该水饮随气机升降而上下内外无处不去，所以用桂一来降冲，二来可解表，这类患者（苓桂术甘/五苓散）应该有恶风寒或者汗出之症状。用桂枝是合适的，正如五苓散服用后所云：多饮暖水，汗出愈。水饮微患，又可为痞，例如《外台》：茯苓饮，心胸间有停痰宿水，气满不能食，我愿称之为水痞，此水饮停聚于胃脘，故不能食，故用药除却茯苓白术健胃化饮，尚需用枳实破结除水消痞，水饮便如汤沃雪，水痞即化。而28条乃至此案，该水饮，我愿称之为水郁，甚至水凝，水饮郁于胃脘胸膈之上，失去流动活泼之性，凝结于胃脘胸膈肌肉腠理之间，故头项强痛，翕翕发热，治疗方法除却苓术化饮外，姜枣草温胃外，仍需芍药解凝，水饮凝结之势方可如摧枯拉朽，从小便而出，水郁得解，头痛项强发热乃退。故个人愚见，28条去桂去芍皆可，不看是否发热，而看是否恶风恶寒及身痛，是否有欲以表解汗出祛邪之机转，如表重，则去芍，如表不明显，则去桂。而我阅读唐容川《伤寒论浅注补正卷》时，关于28条解释甚合我意。芍药三两 甘草二两 ，炙生姜 茯苓 白术各三两大枣十二枚，上六味㕮咀，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。[蔚按]上节言太阳之气内陷于脾而不能外达，此节言太阳之气内陷于脾而不能转输也。用桂枝汤后，而头痛项强，翕翕发热，而且重点在于无汗，且无恶风寒。无汗之证仍在，其病机在于“无汗”二字，知桂枝汤之不能丝丝入扣也。或者悔桂枝汤之误而下之，无如表证悉具，转因误下而陷于脾，以致心下满微痛，小便不利，其病机在于“小便不利”四字。桂枝之长于解肌，不长于利水。服五苓散，多饮暖水以出汗，师有明训，知桂枝之不可不去也。太阳之气陷于中土，心下为脾之部位，故满而微痛。脾不能转输其液津，故小便不利。今用桂枝去桂，而加白术、茯苓，则转输灵而小便自利，小便利，而太阳之气达于内外，而内外之邪俱净矣。刘某，女，53岁。患低热，37.5℃左右波动，持续两个多月不退。伴见胃脘胀满，项部拘急不舒，询知小便短涩不利，有排而不尽之感。舌体胖大，苔水滑，脉弦。
茯苓30克 白术10克 白芍15克 生姜19克 大枣7枚 炙甘草6
此方连服5剂后，小便畅利，发热等证皆愈。
（全文完）
