上边刀片嗓，下边鸭鹜溏，咳喘不能躺，该用什么方？
文摘
健康医疗
2024-03-20 22:51
广东
上边刀片嗓，疼痛难忍，下边拉肚子，小腹冰凉。这样的冰火两重天，你感受过吗？![]()
关键还有鼻塞，还有咳嗽难以平卧，还有怕风怕冷，合并这么多症状，该怎么入手？有人说温里啊，温里则咽痛剧；有人说散寒，散寒则伤中阳，这个病案可着实有点费脑筋。那就清上温下加解表呗，小青龙加石膏汤？射干麻黄汤？厚朴麻黄汤？这种看似容易的病案，实则很考校中医的功力，今天我就结合我的这个病案来讲讲。这个病人起初是3月9日找到我，那是个周六，由于病人实在太难受，我在外地，只能是先网诊。![]()
咽痛剧烈，鼻塞重，恶寒无发热，黄鼻涕，周身酸痛，纳一般，无口干，大便前干后烂，小便正常。![]()
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这个病人是老病人，经常因为寒咳找我看病，虽然找我看时并无咳嗽，但是大便烂，舌胖大齿痕白滑，里饮重，外邪里饮，我判断表解后应该会咳嗽（这个后面应验了）。表重，故先着重解表。当麻桂同用。3月10日反馈，鼻塞减轻，身痛减，仍有咽痛剧烈，开始咳嗽，少量痰黄粘，大便烂，小便清，口干喜热饮，微信处方射干麻黄汤加生石膏，自觉万无一失，告一段落。![]()
但是很多医家同行都知道，很多时候病人的病，他根本不是按照经典条文来发病的，当觉得差不多了的时候，病人还能往往给你“惊喜”。果然，3月13日门诊又见该病人，关键是患者诉服用射干麻黄汤后咽痛咳嗽不减，反增剧，我惊讶之余自然要重新收集四诊。2月28日开始咽痛严重，恶寒体痛无发热，外医与麦门冬汤咽痛缓解，但反复，间中服小柴胡亦无好转，3月9日我处微信处方小青龙加石膏汤加苍术茯苓(周身酸痛好转，鼻塞好转)第二天开具射干麻黄汤(咽痛咳嗽无缓解)3月11日外中医诊所治疗未好转。刻下：流清涕，鼻塞明显，张口呼吸，咳嗽频繁，咽痒气逆咳嗽，咽喉有白粘痰，难以咳出，咳嗽欲吐，咳嗽影响入睡，咳嗽时膻中刺痛，胸闷气短心慌，咽干咽痛明显，咽喉异物感，声音嘶哑，大腿酸累，疲倦心烦，腰酸，黄粘眼矢多，左眼泛红。畏寒畏风，四肢冰凉，自汗盗汗不大，胃口差，偶胃胀偶嗳气，口淡口水多，大便一日2行，偏软烂不尽，便前腹痛，便后好转，小便正常，夜尿1次，睡眠差，咳嗽影响。末次月经3月6日,月经基本规律，痛经腰酸轻，量可，夹块，5日干净。
辨析：患者鼻塞，流涕，咽痒气逆咳嗽，体痛（大腿酸痛）一派人体津气向外向上欲解之机，故仍有表，患者虽疲倦，脉细，但是未见脉微、四肢厥逆、汗出涔涔，故未陷阴，仍为太阳。脉弦，流清涕，白痰，口淡，口水多，胸闷气短心慌，大便烂，纳差，为里虚寒饮。眼红，黄眼屎，咽痛为寒饮化热。舌淡，脉细为津虚。在里寒热错杂，八法当和，其实当为厥阴。众所周知，表邪里饮有三名方，小青龙汤和小青龙加石膏汤我归于一类。还有射干麻黄汤以及厚朴麻黄汤。小青龙加石膏汤我一诊网诊已经使用，确实有效，二诊网诊因表解，故不能再麻桂大发汗法，加之患者咽痛咳剧。自觉符合射干麻黄汤，但是未效。小青龙汤之方证：表证重，或发热或无热，一般都有体痛恶寒，津气压迫体表重，故麻桂同用，该案首诊身痛重，已用小青龙汤，麻桂剂已用，不得一用再用，否则就有伤津之风险，时方讲拔肾根。射干麻黄汤，无桂枝，有射干、紫菀、款冬花。生姜代干姜，私以为寒饮无小青龙汤重，但是痰饮较重，侧重于上气痰鸣，二诊患者咳嗽重，有寒饮化热，有黄粘痰，有咽痛，有咽喉异物感，貌似与射干麻黄汤合拍，但是患者痰涎并非过盛，并无时吐浊痰，并无喉中水鸡声（咽喉呼噜噜或者丝丝的声音）故射干麻黄汤应用无效。那么厚朴麻黄汤呢？既能温化寒饮，又能养正（浮小麦）又能清上热（咽痛）是否可以采用此方？厚朴麻黄汤为小青龙汤加石膏汤去桂枝，芍药，甘草，加厚朴，杏仁，小麦，主治外邪里饮，且胸满胀闷，津液不足。
该案患者有咽痛，有咳，有胸闷气短心慌，按理来说非常合适，但是我依旧没有选择此方。因为该患者胸闷气短心慌是客证，而主证是咽痛以及咳嗽。
咽痛，非仅仅饮化热，否则射干麻黄汤加石膏以及小青龙汤加石膏早已见效，无效之原因，即患者咽痛除却饮热外。还有津伤较重，一来舌淡，而来脉细，三来外医初用麦门冬汤有效（只养津液无化饮解表，故只取片效），此三皆可佐证。故厚朴麻黄汤养津液力度不足，故暂不用，关于津液不足以抗邪外出，而养津解表，有新加汤、有小柴胡汤、有小续命汤等等不一而足。而该案关注于表里合病、寒热错杂、上热下寒、外邪里饮；非麻黄升麻汤莫属。伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。麻黄升麻汤方 麻黄二两半（去节） 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢（一作菖蒲） 芍药六铢 天门冬六铢（去心） 桂枝六铢（去皮） 茯苓六铢 甘草六铢（炙） 石膏六铢（碎，绵裹） 白术六铢 干姜六铢
麻黄升麻汤，方中升散、寒润、收缓、渗泄诸法具备，推其所重，在阴中升阳，故以麻黄升麻名其汤。膏、芩、知母苦辛，清降上焦之津；芍药、天冬酸苦，收引下焦之液；苓、草甘淡，以生胃津液；归、术、葳蕤缓脾，以致津液。独是九（应为十） 味之药，虽有调和之致，不能提出阴分热邪，故以麻黄、升麻、桂枝、干姜开入阴分，与寒凉药从化其热，庶几在上之燥气除，在下之阴气坚，而厥阴错杂之邪可解。
伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血。泄利不止者，（皆上热下寒之症。）为难治，此汤主之。（此乃伤寒坏症，寒热互见，上下两伤，故药亦照症施治，病症之杂，药味之多，古方所仅见。观此可悟古人用药之法。）
升麻辛凉升散，清利咽喉，解肌发表，善治风寒侵迫，咽喉肿痛，呕吐脓血之病。最能解毒，一切蛊毒邪秽之物，入口即吐。避疫疠烟瘴之气，断泄利遗带之恙，止吐衄崩淋诸血，消痈疽热肿，平牙根臭烂，疗齿疼，医口疮，胥有良效。
由上可知，很多人觉得中医看病简单，其实很难，一个处方的开具是背后多少年的勤学苦练、反复读经典、最后反复验证于临床，纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。
言归正传，患者虽无脉沉迟，虽无下利不止，但是清上温下兼顾解表之势之法此方甚合。该案因有咳嗽，故加五味子，细辛，我门诊药房无葳蕤即玉竹，故以石斛代之，因为表轻，故去桂枝白芍。![]()
继续搜集四诊，轻微鼻塞，略腰酸，胸满，咽痛大减仅少许，咳嗽减轻，气上冲咳嗽咽痒咳嗽，影响入睡改善，痰少粘，纳好转，少许胃胀，大便烂小便正常，睡眠好转，自汗盗汗不大。![]()
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（全文完）
